Почему пункция проводится в поясничном отделе
Люмбальная пункция — это процедура введения иглы в спинной мозг и его субарахноидальную область на уровне поясницы для лечения или диагностики ряда заболеваний в амбулаторных условиях с местной анестезией.
Содержание статьи:
- Показания к люмбальной пункции
- Методика проведения люмбальной пункции
- Когда пункция сделана
- С какими противопоказаниями связана данная пункция?
- Возможные осложнения люмбальной пункции
Цель диагностической процедуры: спинномозговая жидкость, получаемая для лабораторного исследования, результаты которого используются в постановке диагноза.
Цель лечебной пункции: забор спинномозговой жидкости, что позволяет снизить артериальное давление при его критическом уровне. Кроме того, процедуру проводят для введения лекарств.
Пункция люмбального отдела также носит название поясничный или спинной прокол, люмбальный прокол, поясничная пункция, спинальная пункция.
Показания к люмбальной пункции
Люмбальный прокол имеет не одно показание, их перечень делится на абсолютные и относительные. Под абсолютными показаниями имеются в виду состояния пациента, при которых проведение пункции является обязательным. В свою очередь относительные показания оставляют вопрос о целесообразности прокола на усмотрение врача.
Абсолютными показаниями к процедуре пункции являются:
- Заболевания ЦНС инфекционной этиологии — менингиты, энцефалиты и им подобные;
- Злокачественные опухоли на почках и головном мозге;
- Кровоизлияния под арахноидальную оболочку мозга;
- Доброкачественная внутричерепная гипертензия;
- Нормотензивная гидроцефалия.
Для диагностики пункция проводится при подозрении на ликворею.
В список относительных показаний входят:
- рассеянный склероз;
- воспалительные полиневропатии;
- системная красная волчанка и другие патологии соединительной ткани;
- септическая эмболия сосудов.
Люмбальный прокол также может быть рекомендован при лихорадке, возникающей по неизвестной причине у детей в возрасте до 2-лет.
Поясничная пункция — это не только проба спинномозговой жидкости. Еще одно показание для нее — введение химиотерапевтических и антибиотических медикаментов в люмбальный отдел позвоночника.
Методика проведения люмбальной пункции
- Перед процедурой пациент проходит подготовку: люмбальный участок спины обмывают водой с применением антисептического мыла, дезинфицируют кожный покров в области поясницы спиртом, затем йодом и сразу накрывают стерильной салфеткой. Далее место пункции обезболивается при помощи местного анестетика.
- Люмбальный прокол делается по выбору специалиста в пространстве между четвертым и пятым или между третьим и четвертым остистыми отростками позвоночника. Чаще всего первый вариант прокола производится при лечении детей, а второй — при лечении взрослых. Ориентиром при выборе нужного промежутка служит кривая линия, очерчивающая подвздошные позвоночные кости.
- Пациента укладывают в горизонтальном положении на кушетку на бок. Его положение в данный момент должно быть следующим: согнутые ноги сильно прижаты к животу, голова опущена и прижата к груди. После того как пациент принял нужную позицию, ему вводят подкожно раствор новокаина, лидокаина или другого анестетика для обезболивания.
Как правило, для того, чтобы анестезия начала действовать в полную силу, необходимо подождать 10-15 минут. По окончании этого отрезка времени врач аккуратно и точно вводит медицинскую иглу Бира с мандреном в 10-12 см в подоболочечное пространство позвоночника.
Введение иглы в люмбальный отдел производится исключительно в сагиттальной плоскости с некоторым смещением вверх, чтобы прокол прошел соответственно расположению остистых образований.
При соприкосновении с межостистой и желтой связками игла испытывает некоторое сопротивление при движении внутрь позвоночника. После этого она с легкостью проходит сквозь эпидуральную клетчатку и снова испытывает затруднения прохождения только в крепкой спинномозговой оболочке.
Люмбальная пункция практически всегда сопровождается ложными ощущениями проваливания иглы, которые могут появиться не только у пациента, но и у врача, проводящего процедуру. Это чувство не должно вызывать опасений, поскольку оно является нормой. После того как игла якобы провалилась, необходимо продвинуть ее еще на 1-2 мм и удалить мандрен, что сразу же вызовет вытекание ликвора из иглы. У взрослых его истечение происходит на глубине 4-7 см, у детей — 2 см.
Ликвор — это прозрачная жидкость, которая выделяется мелкими каплями, если она не вытекает, то пациент по просьбе врача должен покашлять или просто приподнять голову для того, чтобы немного увеличить давление жидкости внутри позвоночника. Для измерения ее давления применяют медицинский манометр.
Делая люмбальный прокол, следует учитывать, что количество спинномозговой жидкости у взрослого человека составляет приблизительно 120 мл., а объем секреции составляет 500 мл. в сутки. Так жидкость полностью обновляется пять раз в сутки.
Когда пункция сделана
После того, как пункция завершится, пациента укладывают на живот и так оставляют на 2 часа. Место прокола на это время заклеивают стерильной салфеткой. Чтобы в последующие дни жидкость не продолжала вытекать, больному необходим постельный режим после пункции в течение 2-3 суток и отказ от работы с тяжелыми предметами на это время.
После процедуры пациент может чувствовать боль, которая бывает вызвана снижением внутричерепного давления. Обычно она перестает беспокоить человека через 5-7 суток.
С какими противопоказаниями связана данная пункция?
Люмбальный прокол строго противопоказан при следующих состояниях:
- Окклюзионная гидроцефалия;
- Крупные образования в головном мозге;
- Резкие повышения внутричерепного давления;
- Отек мозга.
В перечисленных ситуациях пункция может спровоцировать осевое вклинение, являющееся угрозой для жизни. Это изменение образуется, когда мозг опускается в большое затылочное отверстие, что нарушает работу жизненно важных центров, пациент может погибнуть.
Чем больше ликвора выводится во время проведения пункции, тем больше вероятность того, что мозг сместится, а пациент умрет. Поэтому при острой необходимости прокола нужно выводить минимальный объем жидкости, а при первых признаках вклинения сразу же влить ее необходимое количество при помощи пункционной иглы.
Существуют и относительные противопоказания для проведения спинального прокола. В таких случаях ее проводят с осторожностью, если это необходимо, и польза от результатов процедуры больше вреда. При этом следует учитывать риск осложнений.
Пункция нежелательна, если у пациента наблюдаются:
- Заболевания, препятствующие свертыванию крови и определен прием препаратов, разжижающих ее;
- Блокада подпаутинной области спинного мозга;
- Высыпания и гнойниковые образования на кожном покрове поясницы;
- Кровоизлияния из аневризмы сосуда в спинном или головном мозге.
Кроме прочего, пункция не может проводиться беременным.
Возможные осложнения люмбальной пункции
При правильном проведении пункции осложнения редки — их количество не превышает 5 на 1000 пациентов. Однако это могут быть довольно тяжелые состояния. Среди них встречаются:
- Осевое вклинение;
- Менингизм;
- Повреждение корешков спинного мозга;
- Эпидермоидная киста.
Если пункция проводится с ошибками и нарушениями правил асептики, это приводит к инфекционным заболеваниям ЦНС. Также в редких случаях наблюдаются головные боли, кровотечения, межпозвонковые грыжи и менингеальные реакции. Последние представляют собой быстрые повышения уровня белка и цитоза, в то время как уровень глюкозы остается в пределах нормы, а микроорганизмы в посеве отсутствуют. Данное изменение возникает, если в люмбальный отдел был введен антибиотик, обезболивающий, химиотерапевтический и рентгеноконтрастный препарат. Со временем эта реакция пропадает, но иногда вызывает миелит, радикулит или арахноидит.
Источник
Люмбальная пункция – процедура введения иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне. Выполняется с целью определения спинномозгового давления, получения спинномозговой жидкости для изучения состава ликвора и для анестезии. Люмбальная пункция в Москве проводится в Юсуповской больнице. Неврологи делают спинномозговую пункцию как с диагностической, так и с лечебной целью. В клинике неврологии созданы все условия для лечения пациентов:
- палаты различного уровня комфорта оснащены кондиционерами;
- пациенты обеспечены индивидуальными средствами личной гигиены и диетическим питанием;
- врачи для обследования пациентов используют современные диагностические аппараты ведущих фирм мира;
- медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям пациентов и их родственников.
В Юсуповской больнице работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Они в совершенстве владеют техникой выполнения люмбальной пункции. Проводится люмбальная пункция при инсульте и черепно-мозговой травме. Люмбальная пункция при рассеянном склерозе необходима для получения спинномозговой жидкости с целью лабораторного исследования. Выявление в ликворе большого количества иммуноглобулинов (антител), а также олигоклональных полос (особого расположения иммуноглобулинов при проведении более специфического теста) или определение белков – продуктов распада миелина даёт основание врачам предположить диагноз рассеянного склероза. Протокол люмбальной пункции записывают в историю болезни.
Показания и противопоказания
Проведение люмбальной пункции необходимо в следующих случаях:
- при подозрении на инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалит или менингит);
- в случае подозрение на субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние, если компьютерную томографию невозможно выполнить или исследование даёт отрицательные результаты;
- пациентам с высоким внутричерепным давлением при гипертензивной гидроцефалии, субарахноидальном кровоизлиянии или доброкачественной внутричерепной гипертензии;
- для введения лекарственных препаратов в спинномозговой канал (антибиотиков при менингитах).
Выполняется люмбальная пункция из позвоночника чтобы исключить или подтвердить диагноз «нейролейкемия».
Противопоказаниями к выполнению люмбальной пункции являются инфекционные заболевания кожи в месте предполагаемой пункции, подозрение на наличие объёмного образования головного мозга (абсцесса, опухоли, субдуральной гематомы), особенно в задней черепной ямке и выраженное снижение количества тромбоцитов в крови. Повторная люмбальная пункция при наличии показаний выполняется через 5-7 дней. Несмотря на наличие противопоказаний, люмбальную пункцию проводят при отёке дисков зрительных нервов (когда есть подозрение на гнойный менингит) и пациентам с доброкачественной внутричерепной гипертензией.
Алгоритм проведения
Неврологи Юсуповской больницы проводят люмбальную пункцию согласно алгоритму выполнения процедуры. Медицинская сестра готовит набор для люмбальной пункции:
- стерильные перчатки;
- стерильный корнцанг;
- спирт (70%) или 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина для обработки кожи;
- лейкопластырь и стерильные шарики, лейкопластырь;
- 5 шприцов ёмкостью 5мл и иглы к ним;
- 0,25% или 0,5% раствор новокаина обезболивания места прокола;
- 1-2% раствор тримекаина для введения в субдуральное и эпидуральное пространство;
- стерильные иглы с мандреном длиной 10-12см (игла Бира для люмбальной пункции);
- стерильные пробирки для забора спинномозговой жидкости.
Проводится психологическая подготовка пациента к люмбальной пункции согласно алгоритму. Успешное проведение спинномозговой пункции во многом зависит от правильного положения больного. Непосредственно перед пункцией пациенту придают эмбриональную позу – укладывают на бок, максимально наклоняют голову, сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах.
На уровне линии, которая соединяет верхние задние ости подвздошных костей, врач определяет промежуток между остистыми отростками третьего и четвёртого поясничных позвонков. Перед проколом кожу обрабатывают йодом. После этого йод тщательно удаляют спиртом, чтобы он не попал в субарахноидальное пространство. Место спинномозговой пункции окружают стерильной простынёй.
Проводят обезболивание места предполагаемой пункции 0,5% раствором новокаина. В иглу для люмбальной пункции вставляют мандрен, прокалывают кожу, уточняют направление иглы. По мере введения иглы врач последовательно преодолевает сопротивление жёлтой связки и твёрдой мозговой оболочки. После прокола твёрдой мозговой оболочки иглу для спинномозговой пункции вводят очень медленно. Время от времени извлекают мандрен для того чтобы проверить, не вытекает ли цереброспинальная жидкость. Когда игла попадает в субарахноидальное пространство, возникает ощущение провала. При появлении ликвора иглу продвигают ещё на 1–2 мм.
Затем пациента просят расслабиться, осторожно выпрямить ноги и голову. Врач извлекает мандрен, не допуская истечения спинномозговой жидкости. К игле присоединяет манометр и измеряют ликворное давление. Оно в норме составляет 100–150 мм водного столба. Истечение цереброспинальной жидкости при необходимости усиливают с помощью покашливания, надавливания яремные вены или живот, или яремные вены.
Спинномозговую жидкость собирают не менее чем в 3 стерильные пробирки:
- в первую – для определения концентрации глюкозы и белка;
- во вторую – для серологического исследования и определения клеточного состава ликвора;
- в третью – для бактериологического исследования цереброспинальной жидкости.
Если врачи подозревают у пациента туберкулёзный менингит, собирают ликвор в четвёртую пробирку для выявления фибриновой плёнки. После забора спинномозговой жидкости мандрен убирают и извлекают иглу. Когда проводится люмбальная пункция, техника выполнения у детей имеет особенности. Иглу у детей располагают перпендикулярно к линии позвоночника, а у взрослых – слегка под углом, открытым в направлении конского хвоста.
Осложнения
Наиболее грозным последствием люмбальной пункции является вклинение. Оно может развиться у пациентов с объёмным процессом головного мозга на фоне внутричерепной гипертензии. При внезапном падении давления в позвоночном канале происходит вклинение крючка гиппокампа в вырезку намета мозжечка или миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие или. Если давление ликвора оказалось высоким, для исследования извлекают лишь минимальное количество спинномозговой жидкости, назначают маннитол и глюкокортикоиды, устанавливают наблюдение за пациентом. При высоком риске вклинения или ухудшении состояния пациента во время люмбальной пункции иглу со вставленным мандреном оставляют на месте, внутривенно – капельно вводят маннитол и высокие дозы кортикостероидов, после чего иглу удаляют. Полная или частичная блокада субарахноидального пространства, обусловленная сдавлением спинного мозга, может быть причиной вклинения спинного мозга с быстро нарастающей очаговой симптоматикой.
Головные боли после люмбальной пункции возникают у 10-30% пациентов. Они связаны с длительным истечением ликвора через отверстие в твёрдой мозговой оболочке, которое приводит к снижению внутричерепного давления. Боль чаще всего локализуется в затылочной и лобной области, возникает в первые трое суток после пункции. Сколько дней болит голова после люмбальной пункции? Головная боль обычно продолжается 2-5 дней, но иногда затягивается на несколько недель.
Боль в спине после люмбальной пункции связана с поражением корешков спинного мозга. Иногда отмечается преходящее поражение отводящего нерва, сопровождающееся появлением паралитического сходящегося косоглазия и двоения. Если игла проходит через инфицированные ткани, может развиться менингит. Местные осложнения люмбальной пункции в виде покраснения в месте прокола встречаются редко и не требуют лечения.
Врачи клиники неврологии выполнят люмбальную пункцию. Получите консультацию невролога, предварительно записавшись на приём по телефону по телефону Юсуповской больницы.
Источник
Спинномозговая пункция (punctio cerebrospinalis; син.: люмбальная пункция, поясничная пункция, поясничный прокол) — введение иглы в спинномозговой канал с диагностической или лечебной целью. Спинномозговую пункцию используют также при спинномозговой анестезии (см. Анестезия местная).
Впервые Спинномозговую пункцию произвели независимо друг от друга Г. Квинке и Винтер (Wynter) в 1891 г. В России в конце 19 в. Спинномозговую пункцию и исследование цереброспинальной жидкости (см.) при различных заболеваниях нервной системы широко применяли Г. И. Россолимо, Л. М. Пуссеп и др.
В диагностических целях С. п. производят для измерения давления цереброспинальной жидкости, ликвородинамических проб (см.), извлечения цереброспинальной жидкости для исследования ее клеточного, химического состава, проведения коллоидных и серологических реакций. Ее осуществляют также для введения газа в субарахноидальное (подпаутинное) пространство и желудочки мозга при пневмоцистернографии и пневмоэнцефалографии (см.), а также рентгеноконтрастных веществ при миелографии (см.).
С лечебной целью Спинномозговую пункцию производят для введения в субарахноидальное пространство различных лекарственных средств (антибиотиков, антисептиков и др.). Ее применяют для извлечения цереброспинальной жидкости при субарахноидальных кровоизлияниях различной этиологии, а также после нейрохирургических операций (для контроля за давлением цереброспинальной жидкости, введения лекарственных средств и др.).
Противопоказанием к спинномозговой пункции являются гнойные процессы в области позвоночника, септические заболевания без поражения нервной системы, а также объемные процессы в височной доле полушария головного мозга, в задней черепной ямке, особенно если имеются признаки окклюзии ликворопроводящих путей. Извлечение цереброспинальной жидкости в этих случаях опасно в связи с возможностью ущемления мозгового ствола в тенториальном или в большом затылочном отверстиях.
С. п. выполняют в условиях стационара с соблюдением всех требований асептики (см.). Для прокола применяют специальные иглы длиной 9—12 см, диаметром 0,5—1 мм, со скошенным под углом 45° острым краем и хорошо пригнанным мандреном (см. Нейрохирургический инструментарий).
С. п. производят в положении больного сидя или лежа (см. рис. 14, 15 и 16 к ст. Анестезия местная). В положении сидя прокол делают чаще при пневмоцистерно- и пневмоэнцефалографии, а также при миелографии. В остальных случаях С. п. осуществляют в положении больного лежа.
Больного укладывают на бок на жесткую поверхность так, чтобы его спина была максимально выгнута кзади, а голова прижата к груди. Ноги сгибают в коленях и приводят к животу. Несколько выше линии, соединяющей подвздошные гребни (linia biiliaca), к-рая проходит через вершину остистого отростка L4, располагается промежуток между остистыми отростками L3 и L4, ниже — промежуток между остистыми отростками L4 и L5. Т. к. спинной мозг заканчивается на уровне верхнего края Ln, пункция ниже этого уровня не угрожает его повреждением. Обычно ее проводят на уровне между Lm и LIV.
Схематическое изображение спинномозговой пункции на сагиттальном разрезе поясничного отдела позвоночника: пункционная игла введена в субарахноидальное пространство между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков; 1 — медуллярный конус; 2 — терминальная нить; 3 — кожа и подкожная клетчатка; 4 — связки остистых отростков; 5 — твердая и паутинная оболочки спинного мозга; 6 — субарахноидальное пространство.
После выбора места пункции операционное поле тщательно дезинфицируют, производят местную анестезию 0,5% р-ром новокаина (3—4 мл). Пункционную иглу вводят строго в сагиттальной плоскости, косо снизу вверх соответственно незначительному наклону книзу остистых отростков поясничных позвонков на середине расстояния между ними. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, связки, соединяющие остистые отростки, желтую связку, твердую и паутинную оболочки спинного мозга (рис.). Глубина прокола до субарахноидального пространства составляет в среднем 6—7 см, у тучных больных — больше, у детей — 3—5 см. При проколе твердой оболочки спинного мозга ощущается своеобразное «проваливание» иглы. Мандрен извлекают, и из просвета иглы появляются капли цереброспинальной жидкости. Если она не поступает, надо, убедившись в правильности направления иглы, изменить ее положение, продвинуть на несколько миллиметров кпереди или кзади или повернуть вокруг своей оси, извлечь и вновь вставить мандрен. Появление из иглы чистой крови может свидетельствовать о повреждении позвоночного венозного сплетения. В таких случаях иглу извлекают, а прокол делают на другом уровне.
После правильного введения иглы в позвоночный канал больному предлагают выпрямить ноги, разогнуть голову. Затем измеряют давление цереброспинальной жидкости (в норме оно составляет 100—180 мм водяного столба в положении больного лежа и 250—300 мм в положении сидя). Для измерения давления цереброспинальной жидкости предложены различные конструкции пружинных и ртутных манометров. На практике широкое распространение получили манометры в виде согнутой под прямым углом стеклянной трубки, имеющей длинное вертикальное и короткое горизонтальное колена. Последнее соединяют с помощью резиновой трубки с металлической канюлей, свободный конец к-рой вставляют в просвет пункционной иглы, введенной в спинномозговой канал.
Для исследования набирают 1 — —2 мл жидкости, а при необходимости большее ее количество. Во избежание побочных реакций, вызванных резким колебанием давления цереброспинальной жидкости, ее рекомендуется выпускать из иглы медленно, не вынимая полностью мандрена. После пункции больной должен в течение 1,5—2 час. лежать на животе и 2—3 суток соблюдать постельный режим.
После Спинномозговой пункции иногда могут быть головные боли, головокружения, боли в области позвоночника.
У нек-рых больных отмечаются явления менингизма, к-рые сохраняются обычно несколько дней. В этих случаях назначают анальгетики и седативные средства.
Тяжелым осложнением Спинномозговой пункции при объемных процессах головного мозга является ущемление мозгового ствола в тенториальном или в большом затылочном отверстиях. Появление симптомов ущемления требует неотложных мероприятий вплоть до вентрикулопункции (см.) и установки длительного дренажа бокового желудочка.
Библиография: Арендт А. А. и др. Основы нейрохирургии детского возраста, М., 1968; Арсени К. и Симионеску М. Нейрохирургическая вертебромедуллярная патология, пер. с румын., Бухарест, 1973; Зограбян С. Г. Диагностические операции при заболеваниях головного и спинного мозга, М., 1955, библиогр.; Иргер И. М. Нейрохирургия, М., 1982; Поленов А. Л. Бабчин И.О. и Созон-Ярошевич А. Ю. Основы практической нейрохирургии, Л., 1954; Руководство по оперативным вмешательствам, под ред. Н. И. Блинова, Л., 1963; Угрюмов В. М., Баскин И. С. и Абраков Л. В. Оперативная нейрохирургия, Л., 1959; Фридман А. П. Основы ликворологии, Л., 1971; Grote W. Neurochirurgie, Stuttgart, 1975; King О. J. a. Glass W. W. Spinal subarachnoid hemorrhage following lumbar puncture, Arch. Surg., v. 80, p. 574, 1960; Merrem G. Lehrbuch der Neurochirurgie, B., 1964.
А. Ф. Соколов.
Источник
