Пальпации паравертебральных точек в поясничном отделе позвоночника

Болевые точки при поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника:

Шюделя точка : местная локальная болезненность при пальпации остистых отростков L1-L5

Гара (Gara) болевые точки:
•верхняя (передняя) точка – данная точка находится на средней линии живота, несколько ниже пупка (соответствует передней поверхности диска L4-L5, а на 3-4 см ниже – L5-S1)
•задние точки – точки, находящиеся под поперечными отростками L4-S1 позвонков (соответствуют межостистым связкам L4-L5, L5-S1), точки паравертебрально на уровне L3-L5, а также точки по ходу седалищного нерва
•подвздошно-крестцовая точка – данная точка находится над одноименным сочленением
•подвздошная точка – данная точка находится над верхней задней подвздошной остью

Гаром описана также болезненность:
•при боковом давлении на остистые отростки L4-L5 позвонков
•при сдавлении ахиллова сухожилия
•постукивании молоточком по пяточной кости (пяточная точка Гара)

Валле (Valleix) болевые точки. Располагаются там, где периферические нервы ближе всего подходят к поверхности тела и могут быть прижаты к кости. Практическое значение имеют (описаны в 1841 году):
•паравертебральные точка
•крестцово-подвздошная точка – у гребешка задней верхней ости подвздошной кости
•подвздошная точка – у середины гребешка подвздошной кости
•крестцово-ягодичная точка – в верхней части седалищной ямки, над местом выхода седалищного нерва (посредине между седалищным бугром и большим вертелом)
•верхняя бедренная точка – посередине задней поверхности бедра
•нижняя бедренная точка – кнутри от сухожилия двуглавой мышцы бедра, в нижней его трети
•подколенная точка – в наружной части подколенной ямки
•позади головки малоберцовой кости точка
•посередине икроножной мышцы точки
•у наружнего края малоберцовой кости точки
•позади наруднего мыщелка точка
•подошвенная точка

Бехтерева медиоплантарная болевая точка – болевая точка на середине подошвы. Отмечается при ишиорадикулите.

Также исследуют следующие болевые точки в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и нижних конечностях:
•Точка на середине расстояния между крестцово-подвздошным сочленением и задне-верхней подвздошной остью.
•Сосудисто-нервного пучка бедра точка – по передне-внутренней поверхности бедра.
•Гребня подвздошной кости точка.
•Капсулы крестцово-подвздошного сочленения точка.
•Большого вертела бедра точка.
•Грушевидной мышцы точка. Из верхнего угла треугольника, вершины углов которого соответствуют верхне-задней ости, седалищному бугру и большому вертелу бедра, опускают биссектрису до основания и делят ее на три части. Точка находится на границе нижней и средней 1/3 этой линии.
•Обтураторная точка – между седалищным бугром и краем нижней части крестца.
•Выхода бокового кожного нерва бедра точка – на 10 см ниже передней верхней ости подвздошной кости.
•Переднего отдела капсулы тазобедренного сустава точка– на 2 пальца ниже передней нижней ости подвздошной кости.
•Длинной приводящей мышцы бедра точка – в середине или в верхней третьи мышцы.
•Внутреннего края средней 1/3 двуглавой мышцы бедра точка.
•Наружной и внутренней головок трехглавой мышцы голени точки – в подколенной ямке.
•Передней большеберцовой мышцы точка – на середине верхней 1/3 передне-наружной поверхности голени.
•Внутреннего края камбаловидной мышцы точка – кпереди от внутренней головки икроножной мышцы, в верхней ее половине.
•Бирбраира ахиллова точка – в месте перехода трехглавой мышцы голени в указанное сухожилие (часто болезненна при поражении S1 корешка).

Болевые точки при поражении шейного отдела позвоночника

Реберно-лестничная точка – данная точка определяется при наличии вертеброгенном синдроме Наффцигера в мессе фиксации передней и средней лестничных мышц к ребру.

Эрба надключичная (верхняя) точка – данная точка определяется в точке, находящейся на расстоянии в один поперечный палец латеральнее грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на уровне C5-C7 позвонков – примерно на два сантиметра выше ключицы(впервые точка описана при параличе Дюшена-Эрба и плечевой плекопатии).

Лазарева точка (лопаточная) – данная точка находится на середине внутреннего края лопатки.

Малого затылочного нерва точка – точка у сосцевидного отростка по заднему краю места прирепления грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Большого затылочного нерва точка – точка на середине линии. соединяющей сосцевидный отросток и атлас.

Также в области шейного отдела позвоночника, плечевого пояса и рук исследуют следующие основные болевые точки:
•Шейных межпозвонковых дисков точки . Врач кладет руку на переднебоковую поверхность шеи больного, погружает II-III пальцы между передней поверхностью грудино-ключично-сосцевидной мышцы и гортанью, отодвигает гортань и глубокие мягкие ткани медиально, нащупывая переднюю поверхность позвоночника.
•Надэрбовские точки– это уровень поперечных отростков позвонков. Они расположены выше точки Эрба. Врач стоит лицом к исследуемому, кладет большой палец кисти на передне-боковую поверхность шеи латеральнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы выше точки Эрба. Радиальный край пальца передвигается медиально между указанной мышцей и передними бугорками поперечных отростков шейных позвонков.
•Передней лестничной мышцы точка. Пальпируют над ключицей латеральнее и позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Пациент наклоняет голову в больную сторону. Врач отодвигает средним или указательным пальцем ключичную порцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы внутрь. Больной производит глубокий вдох и поворачивает голову в здоровую сторону. Средний и указательный пальцы врач углубляет вниз и медиально, охватывая мышцу. Если ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы расставлены широко, то нижний конец лестничной мышцы прощупывается между ними.
•Верхнего внутреннего угла лопатки точка.
•Области гребня лопатки точка.
•Прикрепления дельтовидной мышцы к плечу точка – на границе верхней и средней третьи плеча по наружной поверхности, между двуглавой и трехглавной мышцами.
•Области четырехстороннего отверстия точка – место выхода подмышечного нерв (по задней поверхности плеча).
•Области кубитального канала точка– место наиболее доступное для пальпации локтевого нерва (n. ulnaris).
•Области пронатора предплечья (m. pronator teres) точка, между двумя ножками которого проходит срединный нерв.
•Области запястья (карпальный канал) точка, путем пальпации и перкуссии.

Болевые (диагностические) точки при синдроме позвоночной артерии:
•Повоночной артерии точка (описана Я.Ю. Попелянским) – она пальпируется на линии. соединяющей верхушку сосцевидного отростка с остистым отростком второго шейного позвонка. У лиц с хорошо видимыми мышцами ее можно прощупать между задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и наружным краем длинных мышц шеи. топографически эта точка соответствует месту, где повоночная артерияпокидает отверстие в поперечном отростке позвонка С2 и направляется к отверстию в боковой массе атланта. здесь на некотором протяжении позоночная артерия не прикрыта сзади костными образованиями и расположена под мягкими тканями, в частности под нижней косой мышцей головы.
•Бирбраира височная точка – определяется скользящей пальпациейнаруной височной артерии, проводится также поколачивание по ней для определения реактивности сосудистой стенки (феномен Вермеля).
•Гринштейна орбитальная точка – пальпируется в области верхневнутреннего угла орбиты, она соответствует выходу веточки глазничной артерии и описана А.М.Гринштейном при заболеваниях в средней черепной ямке и при раздражении на любом отрезке шейного вегетативного аппарата.

Другие болевые точки

Раймиста точки – боль при боковом давлении на остистые отростки позвонков независимо от топографического уровня (впервые точка описана при пораении плечевого сплетения).

Боаса точка – точки расположенные паравертебрально на уровне Th10- Th12 позвонков – проявляют свою активность при пальпации при наличии язвенной болезни желудка, гастродуодените.

Опенховского точка – болезненность остистых отростков на уровне C8 – Th9 при наличии язвенной болезни желудка, остеохондрозе позвоночника и спондилезе.

При ощупывании паравертебральных областей необходимо обращать внимание па напряжение длинных мышц спины, возникающее рефлекторно почти при всех заболеваниях позвоночника, хотя оно может быть обусловлено и патологическими процессами в самой мышце (ушиб, растяжение, воспаление) (рис. 137).

Рис. 137. Пальпация параспинальных мышц. Один или два пальца осторожно погружаются в мышцу на расстоянии 3-5 см от остистых отростков на всем протяжении позвоночника с каждой стороны. Этим выявляется напряжение мышц (особенно длинных мышц спины}, сопровождающее почти все заболевания позвоночника, и болезненность

При оценке выраженности изгибов позвоночника кпереди и кзади используются специальные приемы. Так, например, степень выраженности грудного кифоза и шейного лордоза определяется с помощью приема (симптома) Форестье (рис. 138). Исследуемого ставят спиной к стенке, просят прижать к ней затылок, лопатки, ягодицы и пятки. Здоровому человеку ото удастся. В патологии при выраженном кифозе грудного отдела позвоночника (спондилоартроз, спондилоартрит при болезни Бехтерева и др.) или при гиперлордозе шейного отдела затылок не достигает степы. Это расстояние измеряется в сантиметрах.

Рис. 138. Выявление симптома Форестье

Исследование подвижности позвоночника имеет очень большое диагностическое значение. Объем движений позвоночника в разных отделах различный, наибольший он в шейном и поясничном отделах, наименьший — в грудном отделе. Он также значительно зависит от возраста, пола, тренированности, профессии.

С целью определения локализации и характера патологического процесса в шейном отделе позвоночника используются следующие приемы.

1. Наклоны головы вперед, назад, в стороны (рис. 139). Возникающее при этом ограничение объема движений и/или боль в позвоночнике может быть обусловлена такими заболеваниями, как спондилоартрит, спондилоартроз, спондилит, остеохондроз, травма, миозит, плексит.

Рис. 139. Определение объема движений в шейном отделе позвоночника с помощью наклонов головы в стороны, вперед, назад. У здоровых людей при наклоне вперед подбородок может коснуться грудины, при разгибании в шейном отделе позвоночника назад затылок принимает горизонтальное положение, при наклоне головы вбок ухо может коснуться плеча. Боль и ограничение подвижности указывает на патологию позвоночника, мышц и нервных стволов

В шейном отделе позвоночника сгибание кпереди у здорового человека значительное (до 45°), подбородок при этом может коснуться грудины (симптом «подбородок-грудина»). При заболеваниях этого отдела позвоночника наклон ограничивается или становится невозможным, величина зазора между грудиной и подбородком становится более допустимых 2 см.

Разгибание в шейном отделе позвоночника кзади у здоровых людей возможно до уровня, когда затылок принимает горизонтальное положение (50-60°), вбок — до соприкосновения с плечом (40°), ротация — 60-80°. Ограничение объема этих движений — признак патологии.

Появление или усиление боли в плече и руке при наклоне головы в стороны чаще свидетельствует о раздражении плечевого сплетения, что бывает при остеохондрозе. Отраженная боль усиливается, если при боковом наклоне головы слегка потянуть за руку. Если при наклоне головы в противоположную от болезненной стороны шеи боль стихает, то это указывает на расширение межпозвонковых отверстий на болезненной стороне и ослабление сдавления нервных корешков. Если наклон в болезненную сторону в сочетании с давлением рукой врача па темя больного усиливает боль и ее иррадиацию, то это явный признак сдавления нервных корешков при остеохондрозе.

2. Ротационные движения шейных позвонков при наклоне головы вперед, а затем при отклонении головы кзади.

Боль, возникающая при наклоне головы вперед, указывает на заинтересованность тел позвонков, боль в позвоночнике при наклоне головы назад предполагает заинтересованность межпозвонковых суставов (спондилоартрит, спондилоартроз).

3. Исследование подвижноапи шейного отдела позвоночника в условиях разгрузки.

Врач охватывает голову исследуемого с боков и оттягивает ее кверху, при этом совершает осторожные повороты головы. Такой прием усиливает боль при спондилоартрите, травме, но уменьшает при патологии дисков, особенно при грыже диска.

4. Фиксация руками врача запрокинутой назад головы исследуемого во время его покашливания. Появление или усиление боли указывает на наличие спондилеза.

5. Тест с вертикальной компрессией и декомпрессией шейных позвонков (рис. 140).

Рис. 140. Тест сдавления межпозвонковых отверстий. Необходимо пассивно повернуть голову исследуемого в больную сторону и немного ее наклонить (А). Затем осторожно надавить на голову сверху. Возникающая боль в шее с отдачей вниз по руке или вокруг лопатки указывает на ущемление корешка или поражение фасеточных суставов. Противоположные действия (Б) — вытягивание шеи вверх с помощью захвата головы одной рукой под подбородком, другой — под затылком, уменьшают сдавление корешков, и боль стихает (дистракционный тест)

6. Исследование рефлексов и чувствительности на верхних конечностях. Вовлечение в патологический процесс при остеохондрозе, травме корешка С6 сопровождается ослаблением или исчезновением сухожильных рефлексов с двуглавой и илечелучевой мышц, снижением чувствительности на лучевой стороне большого пальца и на нижней части предплечья. При вовлечении в патологический процесс корешка С7 ослабевает или выпадает сухожильный рефлекс с трехглавой мышцы и снижается чувствительность на тыле кисти, на указательном и третьем пальцах кисти.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов

Опубликовал Константин Моканов