Остеохондроз поясничного отдела история

История болезни при остеохондрозе шейного и поясничного отделов

История болезни при шейном и поясничном остеохондрозе представляет интерес, так как в ней отражены все изменения в организме человека. Чтобы читатели представляли себе это заболевание полноценно, предлагаем полный обзор стационарной амбулаторной карты пациента.

История заболевания пациента с остеохондрозом состоит из следующих особенностей:

• паспортная часть с указанием контактных данных пациента и его места жительства;
• жалобы больного;
• анамнез;
• объективное исследование;
• данные клинико-инструментальных исследований.

Рассмотрим каждую часть более подробно.

При поступлении в отделение пациент жалуется на болевые ощущения в области шеи, головокружение, головные боли, онемение верхней конечности. При попытке повернуть голову в одну из сторон усиливается вертебробазилярная недостаточность. Аналогичная клиническая картина наблюдается при поднятии тяжестей.

На момент осмотра человек предъявляет жалобы на ноющие боли в области пальцев кисти. При попытке сгибания руки наблюдается иррадиация болевых ощущений в область левого предплечья.

При сгибании и поворотах головы усиливаются головные боли, появляется вестибулярный синдром. Пациент сообщает, что видит «мушки» перед глазами.

В анамнезе: патология появилась после переохлаждения шейных мышц. Пациент считает, что первые симптомы возникли 4 года назад, когда он работал на улице в зимнее время года. Она проявила себя тупыми болями в шейном отделе позвоночного столба. Через 5-6 месяцев он стал ощущать покалывание в левой руке, утром усиливалось онемение в верхних конечностях.

Анамнез жизни пациента

Пациент родился в Московском районе в 1964 году, был средним ребенком в семье. На протяжении жизни заболеваний не наблюдалось. Хорошо учился в школе, после этого служил в армии. Работает инженером на промышленном предприятии. Личную гигиену тела соблюдает.

Вступил в брак в 26 лет. В семье родилось 2 детей. Их состояние здоровья в норме. Ближайшие родственники дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника не болеют.

Венерические заболевания, туберкулез отрицает. Болезнью Боткина не болел.

Курение и употребление спиртного отрицает.

Аллергии на лекарственные вещества не прослеживается.

1. общее состояние удовлетворительное;
2. сознание ясное;
3. положение активное;
4. нормостеническое телосложение;
5. вес 90 кг, рост 180 см;
6. температура тела в норме;
7. кожные покровы розового цвета, их состояние нормальное;
8. на коже не отмечается пигментации, кровоизлияний и высыпаний;
9. тип оволосения соответствует полу;
10. ногти пациента правильной формы, поверхность их ровная, признаков грибкового поражения ногтевой пластинки не наблюдается;
11. подкожная жировая клетчатка выражена хорошо;
12. периферические лимфатические узлы не увеличены;
13. мышечная система развита умеренно;
14. костно-суставная система не имеет деформаций;
15. позвоночник подвижен при разгибании и сгибании, за исключением болезненности в шейном отделе при наклоне головы вперед.

Осмотр

Осмотр пациента с дегенерацией поясничного и шейного отделов позвоночника позволяет выявить внешние проявления заболевания. В норме цвет лица розовый, но при нарушении кровоснабжения в шее он становится бледным.

Глазные щели уменьшаются при нарушении иннервации в спинномозговых сегментах С1-С7. Через шейные сегменты выходят нервы, отвечающие за нервную импульсацию к органам грудной клетки, позвоночной артерии и затылочным мышцам. При выпадении функции некоторых нервов у человека может наблюдаться осиплость голоса, затруднение глотания и дыхания.

В такой ситуации при осмотре грудной клетки прослеживается неравномерность межреберных промежутков. Иногда дыхание становится усиленным. При изучении под- и надключичных ямок может наблюдаться их умеренное западение.

Пальпация грудной клетки

Пальпация грудной клетки при дегенерации позвоночного столба показывает ригидность затылочных мышц и межреберных промежутков. Голосовое дрожание при заболеваниях позвоночного столба может быть не симметричным.

Перкуссия грудной клетки показывает, что на одинаковых участках грудной полости различается легочной звук. Вышеописанные признаки не являются прямыми проявлениями заболевания позвоночника.

Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночного столба выявляются при выполнении рентгенографии позвоночника в прямой и боковой проекциях, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

При наличии болевого синдрома на фоне поясничного остеохондроза дискомфорт усиливается при надавливании на патологическую область. Данные симптомы помогают определить место ущемления нервных корешков.

Оценка неврологического статуса позволяет более тщательно исследовать позвоночник при остеохондрозе и выявить вторичные признаки ущемления нервных волокон.

При изучении неврологического статуса удается исследовать состояние нервной и периферической деятельности. Если пациент устойчиво ориентируется в пространстве и времени, очевидно, что при остеохондрозе шейного отдела позвоночника не возникает серьезного ущемления позвоночной артерии.

Иногда на фоне заболевания появляются следующие неврологические симптомы:

• нарушение речи;
• кивательные движения головы;
• бессонница;
• затруднения при выполнении сложных целенаправленных движений.

Патологические симптомы значительно зависят от локализации ущемления нервов.

При остеохондрозе в поясничном отделе позвоночника у человека наблюдаются другие клинические проявления: положительный рефлекс Ласега, нет полноценного ответа от ахиллового сухожилия.

Таким образом, история болезни при остеохондрозе поясничного и шейного отдела позвоночного столба включает множество мелких проявлений заболевания. При их анализе врач устанавливает не только правильный диагноз, но и может предположить дальнейшее развитие заболевания.

Денситометрия поясничного отдела позвоночника

Обследование организма в современной медицине занимает важнейший этап в постановке диагноза и лечения заболеваний. Базовые методы – рентген, УЗИ, МРТ и КТ не только сейчас, но и в прошлом не были ключевыми способами диагностики. Для каждой структуры существуют дополнительные методики, основанные как на базовых способах, так и на уникальных, не похожих на другие технологии. Денситометрия и остеоденситометрия поясничного отдела позвоночника – процедуры, которые назначают пациентам при подозрении на болезни костных структур, а также в некоторых других ситуациях.

Что такое денситометрия

Эта процедура нацелена на определение уровня кальция в костных тканях, а также на измерение ее минеральной плотности. Денситометрия позвоночника может быть выполнена в любом медицинском учреждении, оснащенном соответствующим оборудованием.

Вне зависимости от вида диагностики процедура не предполагает инвазивного вмешательства. Она не имеет побочных эффектов, проводится быстро и не причиняет никакого дискомфорта пациенту.

Наряду с определением уровня кальция, процедура выявляет процентное содержание других минералов. Главная цель диагностики – определить хрупкость костей, поэтому при подозрении на остеопороз и аналогичные нарушения в первую очередь назначают диагностику шейки бедра и нижних отделов позвоночника.

Благодаря процедуре денситометрии удается выявить:

• точный объем костной ткани;
• минерализацию;
• отсутствие или присутствие минимальных повреждений в костных балках;
• микроархитектонику костной ткани.

Изучение всего скелета назначается крайне редко, так как потребности в нем нет.

Виды диагностической методики

Разделить обследование можно на 2 группы: ультразвуковая и рентгеновская денситометрия поясничного отдела позвоночника, а также других частей скелета. У каждого из этих методов есть свои особенности, плюсы и тонкости.

Ультразвуковая диагностика

Самый простой нелучевой способ обследования, который рекомендован даже во время беременности и кормления грудью. Используется преимущественно для выявления первичного диагноза. Для проведения процедуры используют прибор, выдающий ультразвуковую волну разной скорости. С помощью датчиков полученная информация собирается и выводится на монитор.

С помощью ультразвука можно изучать только кости, расположенные неглубоко. УЗИ не имеет токсичного воздействия, проводится очень быстро и стоит дешевле современных методов с применением рентгеновского излучения.

Рентгенологическая денситометрия

Видов рентгенологического обследования несколько больше, так как оно эффективнее. Выделяют несколько подвидов:

• Костная периферическая. Лучи рентгена определенной степени проходимости по мере повышения плотности кости перестают проходить через нее, что выдается определенным рисунком на снимке. При костной периферической диагностике подаются минимальные дозы облучения. Используется преимущественно на руках и ногах.
• Двухэнергетическая. Требует повышенную дозу излучения, может использоваться на позвоночнике как один из самых эффективных типов диагностики.
• КТ денситометрия шейного, грудного и поясничного отдела позвоночника. Проводится реже, так как требует максимальных доз облучения.

Рентген и УЗИ не должны заменять друг друга, но могут дополнять. Вместе с тем при проведении рентгеновской диагностики УЗИ обычно не требуется.

Показания к обследованию

Назначают денситометрию преимущественно после 50 лет, когда есть естественные предпосылки для снижения хрупкости костей. Направляет на процедуру терапевт или ревматолог.

Прямыми показаниями к денситометрии считается наличие 2 и более факторов у пациента:

• ранняя менопауза – от 40-45 лет;
• низкая масса тела – до 55 кг у женщин и 70 кг у мужчин в зависимости от роста;
• наличие патологии у родственников;
• несбалансированное питание, авитаминоз, недостаток кальция и витамина D;
• злоупотребление курением, алкоголем, чрезмерное употребление кофеинсодержащих продуктов;

Есть у процедуры противопоказания: беременность, недавно проведенные диагностические методики с контрастом или радиоизотопами.

Проведение денситометрии

При проведении УЗИ диагностики нужно за 24 часа полностью исключить прием медикаментов с кальцием или максимально ограничить их, если отказ невозможен. Заранее важно сообщить врачу о наличии посторонних элементов в организме: титановых штифтов, стимуляторов, имплантов из других материалов. Ограничения для рентгеновского метода чуть шире:

• за 2 недели до диагностики прекращают прием препаратов, повышающих уровень кальция;
• соблюдение диеты: минимизация в рационе творога, молока, сыра, рыбы, шпината и других продуктов, содержащих много кальция.

Перед обследованием проводят тщательное измерение роста и веса. Сама диагностика проходит очень быстро и без дискомфорта:

1. Пациент ложится на горизонтальную кушетку.
2. Над ней расположен датчик, который считывает направление лучей и их проникновение через кости.
3. Под кушеткой стоит рентгеновский излучатель.

При диагностике позвоночника пациент может лежать ровно. При обследовании тазобедренных суставов и колен под голени ставят подставку.

Расшифровка полученных результатов

Аппарат, который проводит обследование, запрограммирован на нормальные показатели. В ходе процедуры анализируются следующие критерии:

• Z-критерий – соотношение плотности костей к среднему показателю плотности костей аналогичных людей в соответствии с полом и возрастом.
• Т-критерий – отображает соотношение плотности к плотности костей 100% здорового человека аналогичного пола и возраста.

Показатели могут быть патологическими и нормальными, расшифровка денситометрии поясничного отдела позвоночника проста:

• норма – от +2,5 до -1;
• начальная форма остеопении – уменьшение плотности костей – от 1-,5 до -2;
• точно установленный остеопороз – от -2 и ниже;
• хронический остеопороз — -2,5 и ниже.

Несмотря на простоту анализа полученных данных, подробной диагностикой и выдачей заключения должен заниматься доктор.

Эффективность денситометрии высока, ошибки встречаются крайне редко, так как запрограммированная техника практически не дает сбоев. Дальнейшая интерпретация результатов почти не требует усилий и специфических навыков от врача.

Стоимость процедуры

Цены на денситометрию позвоночника во многом зависят от выбранного типа обследования, региона, статуса клиники, а также оборудования. На современных аппаратах проводить денситометрию дороже. В среднем диагностика одного отдела позвоночника начинается от 1000 и доходит до 6000 рублей в Центральном округе. При этом пациентам могут предоставлять скидки при обследовании всего позвоночника.

Денситометрия – современный, эффективный способ изучения состояния костной ткани позвоночника, благодаря которому можно точно установить наличие или отсутствие остеопороза.