Нейропатия в поясничном отделе
Нейропатическая боль в спине – это боль, возникающая как прямое следствие повреждения или болезни, затрагивающей соматосенсорную систему.
Неврогенные болевые синдромы возникают при вовлечении в патологический процесс периферических или центральных ноцицептивных структур. При поражении периферической нервной системы боль называется периферической, при поражении центральной нервной системы – центральной.
Клиническая картина неврогенных болевых синдромов полиморфна. Боль может иметь перманентный или пароксизмальный характер. Чаще всего перманентная боль возникает при полном невральном повреждении. Неврогенная боль часто сопровождается наличием сопутствующих феноменов, таких как парестезии, дизестезия, аллодиния, гиперпатия, гиперестезия и гипестезия. Весьма важно, что в картине неврогенной боли могут выявляться локалмые вегетативные нарушения в виде припухлости тканей, изменения дермографизма, цвета и температуры кожи, а также трофические изменения кожи, подкожной клетчатки, волос и ногтей. Интенсивность боли может зависеть от внутренних и внешних воздействий. Боль может провоцироваться шумом, светом, изменениями температутры воздуха, эмоциональными переживаниями и различными висцеральными воздействиями. Клинически важным в контексте рассматриваемой проблемы является тот факт, что в отличие от соматогенных болевых синдромов боль при повреждении структур ноцицептивной системы может быть отсрочена и возникать с задержкой до 2-3 лет.
Диагностика нейропатической боли заключается в подробном сбор анамнеза и оценке слов-дескрипторов, которыми пациент описывает боль. Для нейропатической боли характерны такие термины как жгущая, простреливающая, колющая, как удар гоком, обжигающая, леденящая, пронзающая.
В клинической оценке симптомов нейропатической боли выделяют позитивные и негативные симптомы. Термин позитивный, конечно же, не совсем уместен в данном случае. Тем не менее, под позитивными симптомами понимают наличие спонтанных или вызванных алгических явлений. К спонтанным симптомам относятся те признаки, которые возникают без внешних воздействий, и в основе которых лежит спонтанная генерация импульсов ноцицепторами или ноцицептивными волокнами: пароксизмальная боль, дизестезии. парестезии. К вызванным симптомам относят алгические феномены, возникающие как ответ на внешнее воздействие, в основе которых лежит периферическая или центральная сенситизация. Вызванные симптомы: аллодиния (механическая, температурная или химическая), гипералгезия на прикосновение и укол иглой, симпатически поддерживаемая боль. К негативным симптомам относятся объективно выявляемые признаки выпадения сенсорных функций: снижение тактильной (чувствительности к прикосновению), болевой (укол иглой), температурной и вибрационной чувствительности.
Для диагностики нейропатической боли можно использовать краткие опросники, позволяющие с большой достоверностью диагностировать наличие именно нейропатической боли у пациента.
Заболевания, наиболее часто сопровождающиеся развитием нейропатической боли
Этиология | Клинические варианты |
Метаболическая | Диабетическая полинейропатия Алкогольная полинейропатия Уремическая полинейропатия Алиментарные полинейропатии при дефиците Порфирийная полинейропатия |
Компрессионная | Туннельные нейропатии Компрессионные нейропатии Тригеминальная невралгия вследствие микроваскулярной компрессии Компрессия спинномозгового нерва грыжей диска или гипертрофированной желтой связкой Сдавление нерва опухолью Компрессионная миелопатия |
Ишемическая | Центральный постинсультный болевой синдром |
Токсическая | Лекарственные полиневропатии (метронидазол, нитрофураны, сурамин, таксол, талидомид, нуклеозиды) Токсические полиневропатии (мышьяк, таллий) |
Иммунная | Рассеянный склероз Синдром Гийена-Барре Паранеопластическая полинейропатия Полиневропатия (множественная мононевропатия) при Хроническая воспалительная демиелинизирующая |
Инфекционная | Полинейропатия, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией Полинейропатия (меннингорадикулонейропатия) при Лепра Постгерпетическая невралгия |
Травматическая | Фантомный болевой синдром Комплексный регионарный болевой синдром Послеоперационная неиропатическая боль Деафферентационный болевой синдром при авульсии плечевого сплетения Боль при миелопатии |
Генетическая | Амилоидная полинейропатия Наследственные сенсорно-вегетативные нейропатии |
Другие | Идиопатические полинейропатии Полинейропатия при саркоидозе Болезнь Паркинсона Сирингомиелия |
[1], [2]
Источник
Боль в спине состоит из двух составляющих – ноцицептивной и нейропатической. В зависимости от преобладания одной из них, определяется тактика лечения.
Виды боли в спине
неспецифическая (ноцицептивная) боль в спине — 85%
боли, связанные с поражением корешка — 7% (грыжа диска, стеноз позвоночного канала)
боли, обусловленные специфической патологией — 8% (онкология, инфекционные процессы, травмы).
Неспецифические боли включают в себя мышечно — тонический болевой синдром (б.с.), миофасциальный б.с. и артропатии (фасеточных суставов, подвздошно — крестцового сочленения).
Ноцицептивная боль и нейропатическая
Ноцицептивная возникает, когда на болевые рецепторы (ноцицепторы), воздействуют воспаление, остеохондроз, травмы, химические факторы. При такой боли в спине, традиционно используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты. Они наиболее эффективны и безопасны.
Применяют их сочетание в комбинации с витаминами группы В.
Нейропатические боли связаны с повреждением нервного корешка и радикулопатией. Протрузия или грыжа межпозвонкового диска может влиять на структуры корешка путем его компрессии и, возникающего на этом фоне, воспаления. Не всякая протрузия или межпозвонковая грыжа вызывают болевой синдром.
Он возникает с участием факторов воспаления: цитокинов, интерлейкинов, фактора некроза опухоли в зоне компрессии. Его разделяют на два компонента – ноцицептивный, связанный с воспалительным процессом в тканях и структурах радикулярного конфликта и непосредственными изменениями в самом корешке, имеющими разную природу.
Если изменения происходят в структурах нервного волокна, то это и вызывает нейропатическую боль. Любой радикулярный синдром содержит в себе и ноцицептивную и нейропатическую составляющие.
Патогенез нейропатической природы связан с ноцицептивной реиннервацией повреждений в пределах дегенеративного диска, непосредственным механическим сдавлением нервного корешка, высвобождением воспалительных медиаторов из измененного диска, которые синтезируются при его повреждении и могут быть причиной еще и дискогенной боли, без компрессии корешка.
При радикулопатии, боль может иметь разный рисунок. Ее ноцицептивный компонент локален.
Нейропатический, вносит особую характеристику. Боль иррадиирует, например, из пояснично – крестцового отдела, в стопу, в пальцы ног.
Характерны ощущения жжения, покалывания, боли типа «удар током». Это сочетается с гипестезией в соответствующем корешке. Еще один вариант боли заключается в сочетании ее локальной составляющей и иррадиирующей. Например, боли в пояснице и в ноге.
Предполагают, что если боль локальная, то она ноцицептивная, а, если стреляющая, иррадиирующая, то содержит нейропатический вариант. Диагностику нейропатии проводят клинически, с помощью ЭНМГ и специальных опросников.
В России было проведено исследование по выявлению нейропатического варианта боли при различных заболеваниях.
При боли в спине ее представленность достигает 35%.
Это имеет значение для выбора тактики лечения.
Если боль смешанная, то лечат одновременно и НПВП и средствами, помогающими при нейропатии.
Дифференцируя компоненты боли, обосновывают выбранную терапию.
Фасеточный синдром
Но, не всякая иррадиация является критерием корешковости. При фасеточном синдроме имеются жалобы на иррадиацию, очень напоминающую корешковую. Такие боли называют отраженными, они не имеют отношения к компрессии спинномозговых корешков.
Истинно корешковая боль напоминает натянутую струну, всегда имеет длинную протяженность – от поясничной области, вплоть до стопы, не останавливаясь на уровне подколенной ямки или на другом, как фасеточная.
Сопоставление моторных, сенсорных, рефлекторных нарушений дает возможность понять, какой корешок заинтересован.
Важным аспектом является соотношение между б.с. и наличием изменений на МРТ, МСКТ. Установлено, что у 30 – 40% лиц, независимо от возраста, по данным этих исследований, обнаруживаются асимптомные грыжи диска, но боли нет и человек не подозревает об их существовании.
Исследования последних лет показали, что сама по себе межпозвонковая грыжа может не сопровождаться б.с. и не всегда влияет на выбор лечения.
При боли, вызванной межпозвонковой грыжей – в 30% случаев она может регрессировать или, даже, исчезнуть через 6 недель консервативного лечения, а в 60% случаев, через 6 месяцев.
Показания для хирургического вмешательства при боли в спине
- – Массивная грыжа с двусторонними парезами и тазовыми расстройствами (синдром конского хвоста)
- – Острое развитие выраженного пареза
- – Сохранение выраженных симптомов выпадения в течение 2 — 4 недель несмотря на адекватное консервативное лечение.
Если показаний нет, проводят консервативное лечение.
При проведении операции без показаний, иногда сталкиваются с синдромом, называемым “синдром неудачной операции” на позвоночнике.
В таком случае, после операции сохраняются хронические боли (4-40%). При этом, сделана правильная операция, не были допущены технические ошибки, но, для оперативного лечения не было необходимости.
После операции, уже, при отсутствии грыжи на МРТ, болевой синдром не только не прекращается, но еще и модифицируется и, иногда, становится более интенсивным.
К нему добавляется нейропатический компонент и терапия становится трудной задачей. От операции ожидалось облегчение или полное избавление от боли, но, в результате, этого не произошло.
Патофизиологические варианты боли в спине и лечение
В упрощенном схематическом виде, при неспецифической, ноцицептивной боли, в основе которой лежат два механизма – воспаление и мышечный спазм, рекомендуют НПВП и миорелаксаны в сочетании с витаминами группы В.
Но, если речь идет о радикулярной боли, то в ее патогенезе лежат и ноцоцептивный и нейропатический компоненты.
В таком случае, к ним добавляют прегабалин.
Его не нужно титровать, он хорошо подходит при острой боли, положительно взаимодействует с НПВП и, они вместе влияют на обе составляющие боли – ноцицептивную и нейропатическую.
Хроническая боль
При хронической боли в спине неизбежно подключаются изменения и в центральной нервной системе. Они связаны с психологическими факторами, присоединением тревожных нарушений, депрессивных настроений.
В таких случаях придерживаются биопсихосоциального подхода к лечению и добавляют к терапии, наряду с фармакологическими препаратами – антидепрессантами, не лекарственные методы – физиопроцедуры, массажи, лечебную гимнастику, психотерапию, остеопатотерапию.
Любая хроническая боль не может быть вылечена с помощью одного лекарства или одного метода.
Хроническая боль в спине часто формируется от недостаточной информации страдающего о том, как вести себя в острый период болезни. Поэтому, проводят разъяснительные беседы на темы: что делать с лишним весом, как изменить свой двигательный стереотип, образ жизни, как снизить факторы риска? Все это часто остается за рамками лечения острой боли и способствует ее переходу в хронический вариант.
Источник
Что такое нейропатия
Нейропатия – патология нервной системы, которая возникает на фоне поражения периферических нервов вследствие компрессии или травмы, носит не воспалительный характер. При поражении нескольких нервов, расположенных в одной зоне, применяется термин «полинейропатия».
От различных проявлений нейропатии страдает до 15% взрослого населения. Предположительно, количество пациентов с недугом больше, т.к. часть из них не обращается к врачу с начальными проявлениями.
Причины возникновения нейропатии
На сегодняшний день точной причины возникновения нейропатии не установлено. На появление и развитие заболевания сказывается множество факторов, такие как: сахарный диабет, ВИЧ-инфекции, хронический алкоголизм, органические заболевания, внешние факторы. Помимо этого, выделяют формы наследственной патологии, связанной с генетическими дефектами.
Внутренние патологии, которые могут повлиять на развитие нейропатии:
- эндокринные заболевания;
- авитаминоз;
- аутоиммунные заболевания;
- рассеянный склероз;
- ревматоидный артрит.
К внешним факторам относятся:
- травмы;
- интоксикация;
- инфекции;
- алкоголизм.
В зависимости от причин возникновения, нейропатию классифицируют:
- посттравматическая – появляется вследствие травм нервного волокна и его ответвлений (при ушибах, порезах, вывихах, переломах). В большинстве клинических случаев данная форма заболевания поражает локтевой нерв, лицевой, седалищный, нервы нижних конечностей;
- диабетическая – развивается при сахарном диабете;
- ишемическая – развивается в результате сдавливания нервных пучков в области позвоночника или мышечно-костных соединений;Вследствие чего нарушается снабжение кровью нервных окончаний. Развивается на фоне сосудистых заболеваний и при большой кровопотери. В большинстве случаев поражает зрительный нерв;
- алкогольная – возникает по причине употребления больших доз алкоголя, продукты распада которого усложняют процесс метаболизма.
Симптомы нейропатии
Клиническая картина заболевания может быть самой разной и касаться любого места в организме. В зависимости от характера поражения нейропатию подразделяют на:
- сенсорную – нарушение чувствительности пораженного органа. Пациент может ощущать онемение конечностей, покалывание, чувство ползающих мурашек без нанесения раздражения, жжение, болевой синдром, шаткость походки;
- периферическую – нарушение проводимости импульса от центральной нервной системы к органам, которые связаны с поражёнными нервными волокнами. Сопровождается пощипыванием и покалыванием в месте повреждённого нерва, онемением конечностей, снижением чувствительности к боли и температурным изменениям. Выражается жгучей болью, потерей равновесия, нарушением координации;
- моторную – неполноценная двигательная активность. При этой форме снижение чувствительности не наблюдается. Пациент ненамеренно совершает неконтролируемые движение конечностями, частично пропадают мышечные рефлексы, постепенно начинает проявляться мышечная слабость. Сопровождается болью и на начальной стадии судорогами;
- автономную – поражает внутренние органы. Считается самой опасной, т.к. при прогрессировании заболевания нарушается функционирование определенных органов и систем. Может быть нарушена функция глотания, мочеиспускания, дефекации.
Заболевание проявляться по-разному, наиболее характерные симптомы:
- нарушение чувствительности поврежденного участка;
- болевой синдром различной выраженности и интенсивности;
- мышечная слабость;
- спазмы и судороги;
- затрудненные движения.
Диагностика
Нейропатия считается довольно сложным заболеванием для диагностики. Болезнь может долгое время не давать о себе знать и не проявляться определенными симптомами. Поэтому врачу необходимо собрать полный анамнез для постановки верного диагноза.
На приеме пациенту важно рассказать неврологу об образе жизни, сообщить принимались ли медикаменты и какие, переносились ли вирусные заболевания, есть ли хронические и наследственные патологии, проводилось ли хирургическое лечение. После устного опроса врач осматривает пациента, обязательно проводится пальпация нервных стволов, выявляя болезненность и утолщения по их ходу. Проводится поколачивание по нервным окончаниям и выявляются покалывания в чувствительной зоне. Далее пациенту необходимо пройти ряд инструментальных исследований и сдать лабораторные анализы:
- клинический и биохимический анализ крови;
- эластография;
- ультразвуковое исследование;
- компьютерная томография;
- электромиография;
- МРТ и рентген;
- консультация смежных специалистов (офтальмолог).
Многочисленные и запутанные анатомические варианты периферической нервной системы затрудняют понимание ее строения, поэтому диагностировать заболевание может только высококвалифицированный специалист. В нашем центре ФНКЦ ФМБА работают лучшие неврологи с многолетней практикой. Современное оборудование и собственный клинико-диагностический центр позволяют быстро и точно установить проблему, это ускоряет процесс начала лечения. Оперативное реагирование на проблему помогает избежать непоправимых процессов в организме и исключить развитие патологии.
Профилактика
Главная задача профилактики заключается в своевременном лечении инфекционных и системных заболеваний. Пациентам с сахарным диабетом и другими предрасполагающими патологиями необходимо регулярно посещать врача и четко следовать его назначениям и рекомендациям. Остальные меры профилактики сводятся к простым правилам:
- откажитесь от пагубных привычек;
- ведите активный образ жизни с умеренными физическими нагрузками;
- следите за правильным и сбалансированным питанием;
- носите удобную одежду и обувь, не сдавливающую стопы и лодыжки;
- больше времени проводите на свежем воздухе и совершайте пешие прогулки.
Как лечить нейропатию
В многопрофильном центре ФНКЦ ФМБА терапия всегда проводится комплексно с одновременным лечением сопутствующего заболевания, которое вызвало нейропатию. После тщательной диагностики невролог определяет тактику лечения в зависимости от формы заболевания, тяжести ее течения и причин, спровоцировавших поражение нервно-мышечной проводимости.
Лечение всегда последовательное. Первоначально устраняется повреждающий фактор (компрессия), затем снимается воспаление и боль, восстанавливается полноценное функционирование пораженного участка, проводится стимулирование регенеративных процессов. Назначается медикаментозное лечение с использованием противовоспалительных, противовирусных, обезболивающих и других препаратов, в том числе улучшающих нервную проходимость. К лекарственной терапии может быть показан курс витаминов.
Хорошие результаты в лечении показывает физиотерапия:
- лечебная физкультура;
- электрофорез;
- магнитотерапия;
- лезеротерапия;
- водолечение;
- массаж;
- иглоукалывание.
Когда медикаментозной терапии недостаточно, невролог направляет пациента к нейрохирургу. ФНКЦ ФМБА предлагает современное и эффективное хирургическое лечение:
- протезирование или пластика нерва;
- невролиз;
- невротизация;
- транспозиция сухожилий и мышц.
Источник
