Лечения народным средством кольцевидной гранулемы

1. Введение

Термин “кольцевидная гранулема ” (КГ) был введен Рэдклифф-Крокер в 1902 году. Однако, прошло более века, а этиология по-прежнему остается неизвестной и отсутствуют методы лечения этого заболевания, опирающиеся на принципы доказательной медицины.Целью данного доказательного обзора является представление обновленной информации об этиологии, диагностике и лечении КГ с акцентом на литературу XXI века.

Поиски статей в биомедицинской литературе, написанных на английском языке были выполнены с помощью поисковой системы медицинского центра Университета Питтсбурга с условиями ” кольцевидная гранулема (КГ); КГ этиологии; КГ диагноз; лечения КГ; распространеная КГ; подкожная КГ; перфорация КГ; КГ и сахарный диабет; КГ и злокачественные новообразования; КГ и заболевания щитовидной железы, и КГ-инфекция “. Полнотекстовые статьи и тезисы статей были получены, а имеющиеся списки литературы были исследованы с соответствующими дополнительными статьями, которые искали на основе информации из цитат.

2. Клинические проявления

Кожные проявления КГ полиморфны ввиду множества вариантов заболевания: локализованного, диссеминированного, подкожного и перфорирующего. Локализованная КГ чаще располагается на тыле рук и / или ног. Локализованные КГ встречаются чаще всего у пациентов в возрасте до 30 лет с преобладанием женщин 2:1 и не зависят от расовой принадлежности.Эта форма составляет около 75% случаев КГ. К диссеминированной КГ, встречающейся примерно у 8-15% пациентов с ГА, относят одновременное присутствие по меньшей мере десяти поражений на коже.    Диссеминированная КГ чаще возникают у больных среднего возраста и старше. Недавнее ретроспективное исследование 54 корейских пациентов с диссеминированной КГ показало, что эта форма возникала преимущественно у пациентов моложе 10 лет или старше 40 лет с небольшим преобладанием мужчин.  Подкожная КГ, также известная как псевдоревматоидные узелки Развивается примерно в 5% случаев. Обычно наблюдается на кистях или пальцах, но может быть просто травматическим вариантом локализованной кольцевидной гранулемы. Как минимум 50 % таких пациентов — дети или молодые взрослые. Папулы имеют пробку в центре, выделяют желатиноподобное содержимое, а затем образуют корки и очаги с пупковидным вдавлением в центре. Поздние могут завершаться атрофическими гипо- и гиперпигментированными рубцами. Типичная клиническая картина диссеминированной перфорирующей кольцевидной гранулемы представляет собой папулы, которые развиваются в более крупные бляшки. 

3. Этиология и болезни общества

Этиология КГ остается неизвестной. На основании гистологических признаков предполагается, что КГ развивается вследствие реакции гиперчувствительности замедленного типа. В 2000 году Fayyazi и др.  исследовали роль цитокинов и металлопротеиназ матрикса (ММР) при КТ, заключив, что повышение ФНО – альфа, ММР2 и ММР9 активированными макрофагами приводит к дегенерации матрицы. Mempel и др. изучали материалы биопсии при КГ и сообщили об увеличении производства интерлейкина-2, с преобладанием Т-хелперов 1 порядка. Ханна и соавт.  показали, дегенерацию эластических волокон при электронной микроскопии. В 1978 году показана связь диссеминированной КГ с аллелем HLA-BW35.Были зарегистрированы ассоциации диссеминированной КГ с некоторыми системными заболеваниями: новообразованиями, болезнями щитовидной железы, липидного обмена, ВИЧ, гепатитом В и С, ревматоидным артритом и после  БЦЖ.  Другие потенциальные тригерные факторы включают укусы насекомых или другие травмы  и опоясывающий герпес. 

Данные о связи между КГ и сахарным диабетом (СД) противоречивы. В 2002 году при исследовании 126 пациентов не удалось найти связи между ними.  Кроме того, в 2001г. изучение педиатрических больных с подкожной КГ не показало роста частоты СД. В 2009г. корейское исследование показало большую распространенность СД (4 из 54 пациентов), чем в общей популяции Кореи . 

О сочетании КГ и злокачественных новообразований сообщалось много раз, в том числе о сочетании КГ с аденокарциномой легких, раком шейки матки, простаты,  молочной железы,  с грибовидным микозом,  лимфомой Ходжкина, неходжкинской лимфомой   и хроническим миеломоноцитарным лейкозом. В 2003 году Ли и др.  описали 16 случаев злокачественных новообразований и КГ и пришли к выводу, что у пожилых пациентов скрининг на основной злокачественной опухоли необходим, хотя их обзор не обнаружил статистически значимую связь между злокачественными новообразованиями и КГ. 

В 2010 году Hawryluk и соавт.  не подтвердили такую причинно-следственную связь на основе обзора 14 клинических случаев. Описаны 4 случая   и аутоиммунного тиреоидита. .  Учитывая более высокую частоту заболеваемости щитовидной железы при локализованной КГ, скрининг на заболевания щитовидной железы при КГ целесообразен. Недавнее исследование показало связь между дислипидемией и диссеминированной КГ  с обнаружением ее у 79,3% пациентов с КГ и у 51,9% пациентов в группе контроля.Клиническое значение этого остается неясным. Роль инфекций, таких как Borrelia,  гепатита, гепатита С,  или ВИЧ в патогенезе КТ была рассмотрена, и хотя КГ может представлять реакцию на инфекцию, КГ остается неинфекционным процессом. В последнее время при помощи патоморфологических, молекулярных, культуральных и серологических методов исследования десяти пациентов были получены отрицательные результаты в отношении любых признаков инфекции при КГ. 

И, наконец, также сообщалось о медикаментозном происхождении КГ., с наиболее частым указанием на биологические препараты, некоторые из которых также были описаны в качестве эффективных способов лечения КГ. Исследование 199 пациентов, получавших лечение биологическими агентами по поводу ревматоидного артрита показало, что КГ развилась у 9 пациентов (2 пациента получали  инфликсимаб, 6 -адалимумабом и 1-этанерцепт).  У пациента с ревматоидным артритом на КГ развившаяся при лечении адалимумабом, разрешилась после прекращения терапии. О медикаментозной КГ сообщается при использовании интраназального кальцитонина, амлодипина, аллопуринола, диклофенака и внутримышечного препарата золота.  При подозрении на связь КГ с лекарственным препаратом необходимо тщательное изучение сроков начала терапии препаратом и сопоставление их с временем появления КГ.

4. Диагностика

4.1 Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз КГ широк. Поэтому, при подозрении наи КГ рекомендуется биопсия кожи. Дифференциальный диагноз включает саркоидоз , липоидный некробиоз интерстициальный гранулематозный дерматит, опоясывающий лишай, нуммулярную экзему, псориаз, волчанку, лепру, бородавки обыкновенные, эруптивные ксантомы и гранулематозный микоз.  Подкожные повреждения следует отличать от ревматоидных узелков, саркоидоза, панникулита.

4.2 Диагностика и гистологические особенности

Гистология имеет важное значение для диагностики КГ и классически характеризуется кожной гранулемой с центральной дегенерацией коллагена, присутствием муцина, и лимфогистиоцитозным инфильтратом.  Наличие муцина является ключевой отличительной гистологической особенностью КГ от других неинфекционных гранулем. Саркоидоз характеризуется неказеозными эпителиоидными гранулемами с тонким инфильтратом и отсутствием муцина. Липоидный некробиоз отличается от КГ диффузным вовлечением дермы с горизонтальными слоями гранулемы и дегенерацией коллагена, присутствием клеток плазмы, и отсутствием муцина.  Некроз, как правило, более заметен при локализованной КГ, чем при диссеминированной.

4.3 Диагностические тесты

Учитывая информацию о возможных ассоциациях КГ  с системными заболеваниями, при клиническом подозрении дерматолог может рассмотреть вопрос о дальнейшем дообследовании пациента на такие заболевания как сахарный диабет, новообразования, болезни щитовидной железы и дислипидемию. Кроме того, все пациенты, особенно пожилого и преклонного возраста, подлежат скринингу на злокачественные новообразования.

5. Лечение

Пациентов с локализованной КГ можно проинформировать, что эта форма КГ часто спонтанно излечивается и примерно 50% из этих случаев проходят в течение 2-х лет.Таким образом, лечение не всегда необходимо. Однако пациенты часто заинтересованы в лечении локализованной КГ, что вызвано симптоматикой или желанием устранить косметический недостаток.Нелокализованные формы КГ могут быть более сложными для лечения. Выбор лечения должен быть индивидуальным у каждого пациента на основе сопутствующих заболеваний, результатов клинических анализов, лекарственных взаимодействий, предшествующих процедур, степени удаленности проживания от клиники и репродуктивного статуса. 

5.1 Лечение локализованной кольцевидной гранулемы

При локализованной КГ чаще назначаются топические кортикостероиды высокой потенции, интрафокальное введение кортикостероидов, хотя не было никаких исследований, определяющих эффективность или оптимальный режим дозирования для этих методов лечения. В целом, эти методы лечения хорошо переносятся, но пациенты должны быть проконсультированы на риск атрофии, пигментации и стрий.  Триамцинолон является широко используемым для интрафокального введения кортикостероидом, часто в дозе 5 мг / мл или в меньших дозах, чтобы попытаться свести к минимуму риск побочных эффектов. Криохирургия является еще одним вариантом для локализованной КГ. Однако, существует лишь одно проспективное исследование криохирургии, в котором 25 из 31 пациентов имели разрешение поражений после терапии жидким азотом или закисью азота.  Оптимальная продолжительность, количество циклов, и частота криохирургии не были определены. Криохирургия несет риск пигментных изменений, рубцов и локализованной боли во время лечения. Топический такролимус 1% мазь применяется два раза в день, как сообщается, с успехом при локализованных формах,   но также сообщалось, что не удалось достигнуть успеха в терапии трех педиатрических больных.  3 пациента успешно пролечены внутриочаговыми инъекциями рекомбинантного интерферона-гамма, но оптимальная дозировка и частота не были определены.

Имеется сообщение об успешном применении изотретиноина в дозе 0,5 – 1 мг / кг / день.  При локалльной ПУВА терапии из пяти пациентов улучшение отмечалось у одного и полное излечение у четырех пациентов, ранее безрезультатно лечившихся  топическими кортикостероидами. Эти пациенты получали четыре процедуры в неделю, на курс 17-40 процедур. Имеется отдельное сообщение об эффективности фотодинамической терапии (PDT) с 5-аминолевулиновой кислотой (5-АЛК) при локализованной КГ на пальцах с почти полным исчезновением после четырех процедур и отсутствием рецидивов после 7 месяцев.  Сообщается об эффективности CO 2 –лазера.

5.2.  Лечение диссеминированной кольцевидной гранулемы

Большинство публикаций, посвященных  лечению диссеминированной КГ, отображают исследования в небольших группах. Един