Добавочные ребра поясничного отдела
Добавочные рёбра
Аномалии развития ребер Аномалии формы ребер: А) расширение ребра лопатообразное; Б) ребро расщепленное (син. : вилка Люшки) – расщепление переднего конца ребра; В) ребро перфорированное – наличие щелей и отверстий в костной части ребра; Г) сращение ребер – костные мостики между соседними ребрами или замещение межреберного промежутка соединительной тканью.
Аномалии числа ребер: А) Аплазия ребра – отсутствие какоголибо ребра, полное или частичное. Может быть одно- и двусторонней. Б) Добавочное ребро: 1) ребро шейное – соединено с VII шейным позвонком, редко с VI. 2) ребро грудное тринадцатое – увеличенный в длину поперечный отросток I поясничного позвонка.
Ребро Люшке Лушки вилка (t. Luschka). Синоним: вилкообразные ребра. Врожденная аномалия, при которой передние концы ребер представляют собой развилку, соединяясь с одним или нескольким реберными хрящами.
Ребро Люшке могжет располагаться односторонне, симметрично, несимметрично. Раздвоение чаще локализуется в переднем отделе ребра, реже – в заднем и боковом. Обычно проявляется в виде плотного выступающего образования, расположенного рядом с грудиной. В редких случаях приходится проводить дифференциальную диагностику с опухолевым процессом.
Лечение необходимо только при значительных деформациях с косметической целью. Оно состоит в субхондральном удалении деформированных хрящей.
Добавочные поясничные ребра По В. А. Дьяченко (1949) различают: двусторонние и односторонние поясничные ребра, а также поясничные ребра, напоминающие поперечные отростки, и поясничные ребра, повторяющие в точности форму настоящих ребер.
Поясничные ребра типа поперечных отростков имеют расположение и вид обычных поперечных отростков. Но в отличие от последних они отделены от дужки позвонка тонкой рентгенонегативной перемычкой. Форма этих костных образований иногда причудлива и напоминает самые разные геометрические фигуры (треугольник, овал, шапочку и др. ).
Второй тип поясничных ребер больше напоминает настоящие нижние грудные ребра, присоединяющиеся к верхнему краю уменьшенного поперечного отростка поясничного позвонка.
Достоверно поставить диагноз помогает наличие рентгенограмм всех трех отделов позвоночника, поскольку счет позвонков ведется от аксиса, имеющего характерное строение. Различить поясничное ребро можно по наличию дополнительных костных образований в проекции поперечных отростков первого поясничного позвонка.
Добавочные поясничные ребра важны для рентгенолога в том- отношении, что могут симулировать перелом поперечного отростка позвонка.
РЕБРА ШЕЙНЫЕ ДОБАВОЧНЫЕ Впервые описаны французским анатомом Hunauld в 1740 г. Шейные ребра наблюдаются сравнительно нередко – оно встречается у 0, 5% здорового населения. Они бывают предпочтительно у женщин.
Несмотря на их врожденный характер, они обращают на себя внимание, вызывая хорошо известные нервные и сосудистые симптомы лишь в период полового созревания или в возрасте 20 -30 -40 лет (в связи с переутомлением или травматизацией сосудов и нервов) и лишь относительно редко в детском возрасте. Во многих случаях добавочные шейные ребра ничем не дают знать о себе и оказываются случайной находкой.
• Шейные ребра происходят из зачатка ребра VII шейного позвонка. В эмбриональный период развитие реберно-поперечных отростков имеет различные сроки. Сначала процесс оссификации охватывает зачаток поперечного отростка, который расположен дорсально. Вентрально расположенный зачаток ребра подвергается костному перерождению значительно позже, в силу чего при нарушении синостозирования он может развиваться самостоятельно и проявляться отдельным костным образованием.
Различают истинные и ложные шейные ребра. Истинные ребра напоминают нормальные ребра: имеют головку, шейку и тело. Чаще они сочленяются с поперечным отростком VII или VI шейного позвонка.
Ложные шейные ребра не имеют головки и соединены с поперечным отростком позвонка с помощью синостоза. Форма и размеры добавочных ребер также различны: от небольшого увеличения поперечного отростка позвонка до ребра, напоминающего настоящее, но чаще наблюдается рудиментарно недоразвитое ребро, один конец которого слепо оканчивается в мягких тканях шеи.
Различают 4 степени в зависимости от формы и размеров шейных ребер: • I степень – ребра не выходят за пределы поперечного отростка; • II степень – конец ребра свободно лежит в тканях; • III степень – от передней поверхности конца ребра к I грудному ребру идет соединительнотканный тяж; • IV степень – шейное ребро похоже на настоящее ребро.
Схематический рисунок шейных ребер с обеих сторон. Правое добавочное ребро несколько длиннее левого.
приводит к натяжению VII шейного корешка, который проходит над дополнительным шейным ребром, вызывая различную степень болевого синдрома. Причём это наблюдается при небольших шейных ребрах. Более значительное по величине шейное ребро уменьшает просвет треугольника между передней, средней лестничной мышцей и первым ребром, где проходят подключичные артерия и вена. На протяжении сосудов при опущенной руке вызывает нарушение кровообращения.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинически заболевание проявляется только у 10% носителей этой аномалии в подростковом возрасте и у взрослых, что большинство исследователей связывают с окостенением шейных ребер и возрастным уменьшением эластичности сосудисто-нервного пучка.
• Клиническая картина зависит от взаиморасположения шейного ребра или ребер и сосудисто-нервного пучка, что приводит к его натяжению или сдавлению.
• Расстройства нервной системы имеют вначале характер нарушения чувствительной сферы (боли, похолодание конечности, парестезии, иногда зуд), а при дальнейшем развитии – нарушений и двигательного порядка (ослабление мышечной силы, прогрессирующая атрофия мышц).
• Нарушения кровообращения сводятся преимущественно к сдавлению подключичной артерии либо самим добавочным ребром, либо передней лестничной мышцей. В результате ослабляется или даже полностью исчезает пульс на лучевой артерии и может возникнуть тромбоз вен.
• Обычно имеется видная на глаз или прощупываемая припухлость костной консистенции в надключичной области, нередко принимаемое за опухолевое разрастание. • В тяжелых случаях при двусторонней деформации обращает на себя внимание вид больного: плечи низко опущены и кажутся как бы продолжением шеи, что придает ему «тюленеобразный вид» (симптом Мануйлова).
• Характерно наличие сколиоза шейного отдела позвоночника, сопровождающегося наклоном головы — кривошеей. • Частота сколиоза шейного отдела позвоночника в виде кривошеи и сколиоза шейного и грудного отделов позвоночника достигает 16%.
ДИАГНОСТИКА Объективная симптоматика мало отличается от симптоматики других нейроваскулярных синдромов, и поэтому в диагностике большое значение приобретают вспомогательные методы исследования.
Важным для диагностики является рентгенологическое обследование. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника во фронтальной сагиттальной проекциях отмечаются шейные ребра, головки которых сочленяются с реберно-поперечными отростками С 7. На рентгенограмме в боковой проекции на уровне суставных отростков С 7 дифференцируется округлая головка шейного ребра.
Нарушение кровообращения в сосудах при опущенной руке можно проверить с помощью теста – при потягивании опущенной руки книзу отмечается исчезновение или ослаблении пульса на лучевой артерии.
ЛЕЧЕНИЕ В легких случаях бывает достаточно мероприятий, направленный на наращение “мышечного корсета” шеи и верхнего плечевого пояса с целью “поддерживания” шейного ребра (принимается не всеми авторами!). В более тяжелых – оперативное лечение. Причем наилучшим лечебным эффектом обладает не удаление шейного ребра, а перерезка передней лестничной мышцы.
Оперативное удаление шейного ребра относится, как известно, к разряду технических трудных вмешательств, и поэтому без серьезных на то клинических показаний – не следует оперировать. Показаниями к хирургическому пособию являются не сами по себе обнаруженные рентгенологически шейные ребра, а клинические расстройства, которые причиняют эти аномалии развития.
Клинические проявления, объективно подтверждённые при вазографии, и являются показаниями к хирургическому удалению шейных ребер. Прогноз благоприятный.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР Пациентка А. , 30 лет поступила с жалобами на головные боли, боли в верхней конечности слева, периодическое чувства онемения левой верхней конечности. В начале сентября 2009 года в левой надключичной области слева обнаружила плотное образование. При рентгенологическом исследовании заподозрено добавочное шейное ребро слева. Общее состояние при поступлении удовлетворительное. В надключичной области слева пальпируется плотное малоболезненное образование. Пульсация артерий левой верхней конечности сохранена. Грудная клетка умеренно деформирована в надключичной области слева, равномерно участвует в дыхании. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца чистые. Пульс ритмичный 76 уд в мин. АД 105/60 мм. рт. ст. Язык чистый, живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурии нет.
• Общ. ан. крови: эр-3. 9, НВ-110, ЦП-085, гематокрит-31. 6, СОЭ-22, тромбоциты-296. 0, Л-5900, Э-1, п-14, с-55, л-22, м-8. Билирубин 10. 2, общ. бел-74, альбумин-37, креатинин-65, глюкоза-4. 8, АСТ 35, АЛТ-12. ПТИ-7(%, МНО-1. 29, АЧТВ-28 сек, фибриноген 3. 07. Натрий крови-139, калий-4. 2. Кровь на гепатит “В”, “С”, “РВ”, “ВИЧ” – отрицательные. • Рентгенологически легочные поля прозрачные. Очаговоинфильтративных изменений не обнаружено. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника позвонки нормальной величины и формы, межпозвонковые промежутки не расширены. Определяется дополнительная костная тень на уровне С 7 слева. • При КТ дефектов накопления контрастного вещества в просвете подключичных артерий не определяется. Сдавления левой подключичной артерии извне, аневризматических расширений не отмечено. Определяется добавочное ребро слева.
• При доплерографии ветвей дуги аорты гемодинамически значимых нарушений не выявлено. При ДС артерии обеих верхних конечностей проходимы на всех уровнях локации, кровоток магистрального типа, симметричные. По лучевым артериям Vs=0. 32 м/с с обеих сторон. По ПЛД справа Vs=0. 12 м/с, Vs=0/09 м/с слева. • При проведении поворотных проб снижение кровотока по лучевой артерии слева на 40%. • При УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства очаговой патологии не обнаружено.
• Пациентке выполнена операция резекция добавочного ребра, частичная резекция первого ребра слева. • На фотографиях представлен задний доступ.
• На фотографиях представлено выделенное добавочное ребро шеи слева соединенное с седьмым шейным позвонком.
• На фотографических снимках представлен процесс резекции добавочного шейного ребра у пациентки 30 лет.
• В послеоперационном периоде проведена антибактериальная (линкомицин по 600 мг х 3 раза в/м, амикоцин 1. 0 1 раз в/м), противовоспалительная (ксефокам по 8 мг х 2 раза в/м) терапия. • При контрольной доплероскопии сосудов кровотоки по лучевым артериям магистрального типа. • Выписана домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства.
Источник
Шейное ребро – это врожденная аномалия, при которой выявляется одно или несколько добавочных ребер, отходящих от нижних шейных позвонков (обычно – VII). Часто протекает бессимптомно. Как правило, впервые манифестирует у взрослых пациентов, может проявляться болями, нарушениями чувствительности, отеком, цианозом, похолоданием конечности и другими симптомами, обусловленными расстройствами кровоснабжения и иннервации на стороне поражения. Диагностируется на основании жалоб, данных внешнего осмотра и результатов рентгенографии. Лечение – физиотерапия, покой, новокаиновые блокады. При неэффективности показана оперативная резекция дополнительного ребра.
Общие сведения
Шейное ребро (цервикальное ребро) – достаточно распространенный порок развития. Обнаруживается у 0,5% населения и у 6% пациентов с вертеброгенными заболеваниями, чаще диагностируется у женщин (по различным данным, в 70-85% случаев). Первое описание данной патологии было составлено французским анатомом Шеде в 1740 году. Самым известным классическим исследованием в этой сфере является монография российского анатома В. Л. Грубера.
Добавочные ребра могут быть одиночными или множественными, располагаться с одной либо с двух сторон. Почти у 85% пациентов определяется двухстороннее поражение. Степень развития цервикальных ребер существенно варьируется – от рудиментов, незначительно выступающих за пределы поперечного отростка, до сформированных костных структур, соединяющихся с грудиной либо I ребром. Клинические проявления, вызванные компрессией подключичной артерии и нервного сплетения, выявляются примерно у 10% от общего числа больных, обычно впервые возникают после достижения совершеннолетия.
Шейное ребро
Причины
Причиной возникновения аномалии является нарушение процессов внутриутробного развития. Вначале из склеротомной мезенхимы формируется 29 пар зачатков ребер. В последующем 12 пар ребер, которые отходят от I-XII грудных позвонков, продолжают развиваться, а остальные постепенно редуцируются. При нарушении обратного развития появляются добавочные ребра. Редукция зачатков происходит сверху вниз, поэтому в клинической практике обычно наблюдаются дополнительные ребра, отходящие от VII, реже – от VI и V шейных позвонков. Факторы, провоцирующие дизонтогенез, точно не установлены.
Патогенез
Достаточно крупное цервикальное ребро меняет взаимоотношения между анатомическими структурами шеи. Клиническое значение имеет влияние рудимента на расположение плечевого сплетения и подключичной артерии. При наличии не полностью сформированного ребра или фиброзного тяжа сосуд и нервное сплетение смещаются кпереди, при более выраженной аномалии располагаются над дополнительной костной структурой. Иногда изменяются точки фиксации передней и средней лестничных мышц – они прикрепляются не в области I ребра, а к шейному или к обоим ребрам. В зоне поражения могут выявляться множественные фиброзные тяжи.
Все перечисленное создает благоприятные условия для сдавливания сосудисто-нервного пучка. При физической активности, особенно связанной с изменением положения зоны плечевого пояса (например, при оттягивании руки книзу), дополнительное ребро давит на сосуд либо нервы, возникает компрессионный синдром. На основании наблюдений установлено, что полностью сформированные ребра чаще провоцируют сосудистые расстройства, частично сформированные становятся причиной неврологических нарушений. Обычно оба компонента сочетаются между собой в различных пропорциях.
Классификация
В травматологии и ортопедии выделяют истинные и ложные, полные и неполные цервикальные ребра. Истинное ребро сочленяется с поперечным отростком соответствующего позвонка обычным суставом, ложное фиксируется к отростку синостозом либо синдесмозом. Полное ребро по своему внешнему виду напоминает обычное ребро, прикрепляется к грудине или I ребру. Неполное представляет собой рудиментарный фрагмент, конец которого ни к чему не прикреплен или соединен с I ребром посредством фиброзного тяжа. Классификация Грубера составлена с учетом степени развития костных структур, включает в себя четыре типа шейных ребер:
- I – имеется небольшой рудимент, длина которого не превышает длины поперечного отростка.
- II – ребро длиннее поперечного отростка, но короче костной части I ребра.
- III – выявляется несколько недоразвитое рудиментарное ребро, фиксированное соединительнотканным тяжом к I ребру либо (реже) к грудине.
- IV – определяется полноценная костная структура, напоминающая обычное ребро, сочленяющаяся непосредственно с грудиной.
Симптомы шейного ребра
При отсутствии компрессионного синдрома жалоб нет. Иногда выявляется деформация над ключицей, при пальпации определяется плотное опухолевидное образование. Множественные цервикальные ребра проявляются типичным внешним видом, включающим утолщенную шею в форме конуса и опущенные плечи, которые выглядят, как продолжение шеи. Нередко отмечается асимметрия надплечий, являющаяся следствием неравномерного развития дополнительных ребер либо односторонним поражением.
Наиболее распространенной жалобой при сдавлении сосудисто-нервного пучка считается болевой синдром, возникающий либо усиливающийся после физической нагрузки, при движениях шеи и головы, подъеме руки, опускании надплечья. Зона болезненности обычно соответствует области иннервации локтевого нерва, иногда отмечается распространение боли на проксимальную часть конечности, надплечье, голову. Болевой синдром часто сочетается со снижением, повышением или отсутствием чувствительности в зонах иннервации лучевого и локтевого нервов. Вовлечение срединного нерва наблюдается редко. Могут выявляться похолодание, повышенная потливость и бледность конечности, обусловленные нарушением вегетативной регуляции сосудистого тонуса.
При сдавлении подключичной артерии больные отмечают существенные ограничения при выполнении определенных движений, например, подъеме тяжестей, вождении автомобиля и т. д. При внешнем осмотре обнаруживается отечность и синюшность конечности, пульс на лучевой артерии ослаблен или не определяется. Подъем подбородка и поворот головы в больную сторону на вдохе сопровождается ослаблением пульсовой волны и снижением давления на пораженной руке. У ряда пациентов выявляется синдром лестничной мышцы.
Осложнения
В тяжелых случаях развиваются трофические расстройства, возможна гангрена конечности. Из-за сдавления артериального ствола в его стенке возникают изменения, увеличивающие риск образования тромбов и формирования аневризмы подключичной артерии. При несвоевременном проведении операции могут отмечаться остаточные расстройства чувствительности. Патология обуславливает ограничение физической активности, невозможность заниматься определенными видами деятельности, что может стать причиной вынужденной смены профессии.
Диагностика
Постановка диагноза обычно не вызывает затруднений, осуществляется травматологом-ортопедом. Оценка степени компрессии артериального ствола и нервов плечевого сплетения, определение оптимальной тактики лечения производятся неврологом и сосудистым хирургом. План обследования включает следующие объективные и инструментальные методики:
- Опрос, осмотр. Врач уточняет время появления и динамику развития симптомов (при их наличии). При осмотре нередко обнаруживается деформация надплечья, при пальпации может определяться одно либо несколько ребер. При сдавлении сосуда и нервов наблюдаются неврологические расстройства, нарушения кровообращения. Выполняются специальные пробы, при которых больной занимает положение, сужающее пространство между ребрами и ключицей. При наличии цервикального ребра результатом проб становятся симптомы, свидетельствующие о преходящем нарушении кровоснабжения конечности.
- Спондилография. Назначают рентгенологическое исследование нижних шейных и верхних грудных позвонков, области надплечья. На снимках видны дополнительные ребра различной длины, нередко напоминающие увеличенные поперечные отростки. Оценивается отношение добавочных ребер к грудине и I ребру, определяется наличие или отсутствие костных разрастаний. На основании рентгенографии ШОП производится дифференцировка шейных ребер от экзостозов, неоплазий близлежащих костных структур.
- Ангиография. Возможно проведение традиционного рентгеноконтрастного исследования или МР-ангиографии подключичной артерии. В ходе диагностической процедуры устанавливаются особенности расположения сосуда, степень его сужения. При наличии аневризмы просматривается веретенообразное расширение дистальных отделов артерии.
Дифференциальную диагностику цервикальных ребер осуществляют с радикуломиелопатией, остеохондрозом шейного отдела позвоночника, невралгией, туннельным синдромом, болями при грыже межпозвонкового диска, новообразованиями плечевого нервного сплетения. При подозрении на неоплазию пациента направляют на консультацию к онкологу.
Рентгенография ШОП. Множественные шейные ребра.
Лечение шейных ребер
Лечебная тактика определяется имеющейся симптоматикой. При отсутствии проявлений лечение не требуется. Несмотря на то, что раннее удаление добавочного ребра обеспечивает лучший эффект в отдаленном периоде по сравнению с операцией, проведенной на стадии развернутых клинических изменений, профилактическую резекцию не выполняют из-за низкой вероятности появления симптомов и высокой травматичности вмешательства.
Больным с синдромом лестничной мышцы показана консервативная терапия. Пораженной зоне обеспечивают покой путем наложения воротника Шанца и иммобилизации руки мягкой повязкой. Применяют сосудорасширяющие препараты, лекарственный электрофорез с лидазой и обезболивающими средствами, производят новокаиновые блокады. Рекомендуют воздерживаться от нагрузок, провоцирующих возникновение или усиление симптомов.
При выраженном компрессионном синдроме эффект консервативной терапии сомнительный. При прогрессировании заболевания и длительном отказе от радикального лечения могут развиться необратимые дегенеративные изменения в тканях нервного сплетения, стенке артерии. Рекомендуется резекция ребра или иссечение мышечных структур. оперативное вмешательство выполняется с использованием одной из следующих методик:
- Резекция ребра передним доступом. Выполняется в положении больного на спине через горизонтальный разрез в надключичной области (разрез Воскресенского). Поверхностно расположенные мышцы рассекают, сосуды перевязывают, нервы и подключичную артерию выделяют и отводят в сторону. Шейное ребро удаляют по частям, используя кусачки Люэра.
- Резекция ребра задним доступом. Производится в положении пациента на животе с использованием паравертебрального доступа (способ Кимбаровского). Включает расслоение мышц и резекцию поперечных отростков шейных позвонков. После получения доступа к рудиментарному ребру его удерживают костодержателем, выделяют из мягких тканей и удаляют.
- Резекция передней лестничной мышцы. Осуществляется из переднего надключичного доступа. Предусматривает отсечение мышцы у точки прикрепления и удаление ее нижней части. Спайки между нервами и артерией рассекают, в промежуток укладывают фрагменты жировой ткани для предотвращения рубцевания. Полное ребро частично резецируют вместе с другими образованиями (например, фиброзными тяжами), сдавливающими сосудисто-нервный пучок.
При IV типе патологии резекцию иногда осуществляют через углообразный разрез, горизонтальная часть которого проходит параллельно ключице, а вертикальная располагается в области края дельтовидной мышцы. Основные этапы хирургического вмешательства те же, что и при использовании переднего доступа. В послеоперационном периоде во всех случаях проводят иммобилизацию, применяют антибиотики и обезболивающие средства, назначают массаж, физиотерапевтические процедуры, ЛФК.
Прогноз и профилактика
При нерезко выраженной симптоматике, адекватном консервативном лечении и соблюдении режима физических нагрузок отмечается уменьшение или исчезновение клинических проявлений. При развернутой клинической картине прогноз определяется выраженностью дегенеративных изменений нервов и стенки подключичной артерии. Своевременное проведение операции позволяет ликвидировать компрессию, полностью восстановить кровоснабжение, устранить неврологические нарушения. При дегенерации нервного сплетения и изменении сосудистой стенки могут наблюдаться остаточные явления (слабость конечности, расстройства чувствительности и пр.). Профилактические меры не разработаны из-за врожденного характера патологии и отсутствия точных данных о причинах ее развития.
Источник
