Что такое псевдоменингоцеле поясничного отдела
Менингомиелоцеле – это грыжа спинномозгового канала, при которой происходит выпячивание тканей и вещества спинного мозга через костный дефект позвоночного столба. Клиническая картина включает в себя наличие грыжеобразного выпячивания на спине ребенка в поясничной или крестцовой области. Сразу или с возрастом возникает нарушение иннервации нижерасположенных сегментов, вследствие чего развиваются тазовая дисфункция, парапарезы или параплегия. Диагностика основывается на наружном осмотре, подтверждении поражения ЦНС при помощи КТ и МРТ. Лечение хирургическое с последующей симптоматической терапией.
Общие сведения
Менингомиелоцеле или spina bifida cystica – это одна из форм спинального дизрафизма, которая проявляется выходом тканей спинного мозга за пределы позвоночного канала через костный дефект дужек. Впервые патология была описана в 1641 году Н. Тульпиусом. Распространенность составляет 5-20 на 10000 новорожденных. Является тяжелым заболеванием, которое вызывает серьезные неврологические нарушения и в некоторых случаях приводит к полному обездвиживанию больного. При менингомиелоцеле грыжевой мешок содержит оболочки спинного мозга, спинномозговую жидкость и корешки спинальных нервов. Чаще заболевание наблюдается при беременности матери в возрасте после 35 лет. В 6-8% случаев прослеживается наследственная склонность, что свидетельствует о генетическом характере патологии. При адекватном своевременном лечении прогноз относительно благоприятный.
Менингомиелоцеле
Причины менингомиелоцеле
Менингомиелоцеле развивается при наличии одного или нескольких факторов риска со стороны матери: прием фармакологических средств (оральные контрацептивы, препараты из групп салицилатов, вальпроатов, амфетаминов); употребление алкогольных напитков, табачных изделий, наркотиков, других тератогенных веществ; недостаточность микроэлементов и питательных веществ (в частности – Zn, Fe, фолиевая кислота) в рационе беременной; TORCH-инфекции (чаще всего – вирусы краснухи, гриппа и парагриппа). Также патология может иметь наследственный характер – установлен аутосомно-рецессивный механизм передачи заболевания, однако в 90-95% случаев семейный анамнез не отягощен.
Нервная трубка образуется из нервной пластинки на 19-20 день гестации. В нормальных условиях ее анатомическое закрытие происходит на 22-24 сутки, в результате чего остаются только верхнее и нижнее отверстие. Существует закономерность: чем позднее развивается менингомиелоцеле – тем ниже его локализация. Патогенез менингомиелоцеле досконально не изучен. На данный момент в педиатрии существуют 3 основных теории, объясняющих механизм развития данной патологии. Первая – это патология закрытия нервной трубки или теория Реклингхаузена. Она объясняет развитие спинального дизрафизма дефектом нейроэктодермы, возникающим в периоде раннего онтогенеза – на 25-30 день после оплодотворения.
Вторая – гидродинамическая или теория Моргани. Ее суть заключается в повышении давления внутри спинномозгового канала в I триместре беременности. Повышение давления провоцирует выпирание оболочек с последующим формированием костного дефекта и грыжи. Косвенным подтверждением данной теории является сопутствующая гидроцефалия в 90% случаев заболевания. Третья теория объясняет развитие менингомиелоцеле нарушением темпа роста тканей спинномозгового канала. При этом скорость дифференциации костных тканей позвоночного столба отстает или опережает развитие нервной трубки, из-за чего формируется дефект позвоночного столба.
Симптомы менингомиелоцеле
Клинические проявления менингомиелоцеле наблюдается уже с момента рождения ребенка. Основной признак – наличие характерного «мешка», который являет собой грыжеобразное выпячивание спинного мозга на спине ребенка. В некоторых случаях данное образование покрыто тонким шаром эпидермиса, но зачастую в дефекте позвоночного столба визуализируются непосредственно оболочки спинномозгового канала и нервные корешки. Наиболее характерная локализация – поясничный или крестцовый отдел. Примерно у половины новорожденных с изолированной формой изменения общего состояния изначально не возникает, однако с возрастом у всех детей появляются неврологические нарушения. Степень поражения напрямую зависит от уровня спинного мозга, на котором сформировалась грыжа.
При развитии менингомиелоцеле ниже 4 поперечного сегмента (L4) наблюдаются нарушения иннервации мочевого пузыря, реже – терминальных отделов кишечного тракта. Типичное проявление – недержание мочи. В более тяжелых случаях помимо тазовой дисфункции развиваются расстройства чувствительности и моторной функции нижних конечностей по типу парапареза. При локализации грыжевого выпячивания выше уровня 3 поперечного сегмента (L3) возникает полная параплегия, приводящая к тотальному обездвиживанию ног. Менингомиелоцеле зачастую сочетается с гидроцефалией и мальформацией Арнольда-Киари II типа с характерными для них клиническими проявлениями: увеличением размеров головы, рвотой, бессонницей, конвульсиями, атаксией, нарушением акта глотания, головными болями в области затылка, задержкой психофизического развития и т. д. Значительно реже в виде осложнения возникает эпилепсия.
Начиная с 12-ти месячного возраста, часто наблюдаются задержка в физическом развитии, набор излишней массы тела и деформации нижних конечностей. Ожирение в основном связано с малоподвижным или неподвижным образом жизни, а деформация – с отсутствием осевой нагрузки на ноги и отсутствием сопротивления для внутренних групп мышц стопы. На фоне дисфункции мочевого пузыря учащается пузырно-мочеточниковый рефлюкс, увеличивается вероятность развития инфекционных заболеваний мочевой системы, что может привести к почечной недостаточности.
Диагностика менингомиелоцеле
Диагностика менингомиелоцеле базируется на сборе анамнестических данных, проведении физикального обследования, использовании лабораторных и инструментальных методов исследования. При сборе анамнеза педиатр может установить факторы риска заболевания или возможную этиологию. Физикальное исследование заключается в непосредственном осмотре грыжевого выпячивания, определении уровня поражения и выявлении симптомов сопутствующих патологий. В общих лабораторных тестах (ОАК, ОАМ) при изолированной форме менингомиелоцеле отклонения от нормы не выявляются. При наличии в анамнезе данных, указывающих на возможную этиологию, могут использоваться специфические анализы – определение концентрации фолиевой кислоты, железа, цинка в плазме крови; ПЦР или ИФА на возбудителей TORCH-инфекций. Для уточнения уровня поражения спинного мозга и размера дефекта применяются методы нейровизуализации – компьютерная и магнито-резонансная томография. Также данные исследования позволяют выявить сопутствующие аномалии строения ЦНС – гидроцефалию, мальформацию Арнольда-Киари и другие. Дифференциальная диагностика менингомиелоцеле проводится с другой формой расщепления позвоночника – менингоцеле.
Лечение менингомиелоцеле
Основное лечение менингомиелоцеле осуществляется хирургическим путем. Суть – послойное закрытие дефекта и формирование спинномозгового столба. Ход операции: выделение и вскрытие грыжевого мешка, погружение тканей ЦНС в позвоночный канал, удаление дефекта и сшивание его остатков, коррекция дужек при помощи миофасциального лоскута. После операции, несмотря на восстановление нормальной структуры спинного мозга, избежать неврологических нарушений удается редко, т. к. ткани спинного мозга и корешков во время внутриутробного развития подвергаются необратимой дегенерации. При сопутствующей гидроцефалии также проводится ее нейрохирургическая коррекция.
Симптоматическая терапия подразумевает лечение развившихся осложнений. Назначают уросептики при частых инфекциях мочеполовой системы, оксибутинина гидрохлорид при дисфункции мочеиспускания и антихолинергические средства для стимуляции нейромедиаторной передачи. Важная роль отводится коррекции рациона ребенка, направленной на компенсацию дефицита микроэлементов. Применяют препараты цинка и железа, фолиевой кислоты, витамина С и В12. При частых запорах рекомендовано увеличить объем потребляемой жидкости.
Прогноз и профилактика менингомиелоцеле
Прогноз при менингомиелоцеле зависит от эффективности проводимого лечения. Как правило, при своевременной хирургической коррекции патологии, адекватной симптоматической терапии и рациональном питании исход достаточно благоприятный.
Специфической профилактики для данной патологии не существует. При отягощенном семейном анамнезе беременной проводится амниоцентез с целью антенатальной диагностики дефектов строения позвоночного столба и спинного мозга плода. Кроме того, используются общепринятые методы исследования в период беременности: УЗИ, определение концентрации альфа-фетопротеина в околоплодных водах. При выявлении TORCH-инфекций осуществляется их лечение и полноценное обследование матери и плода после проведенной терапии. Беременным рекомендуется увеличить количества метионина, витамина В12 и фолиевой кислоты в рационе, т. к. данные вещества снижают риск расщепления позвоночника ребенка.
Источник
Менингоцеле – это один из врожденных пороков развития позвоночника и спинного мозга. В его основе лежит неполное закрытие нервной трубки – анатомической структуры эмбрионального периода.
Классификация
Выделяют три вида пороков, связанных с расщеплением позвоночника (лат: spinabifida): spina bifida occulta, менингоцеле и менингомиелоцеле. Это проявления одного и того же патологического процесса, имеющие разную степень выраженности.
Spina bifida occulta (скрытое расщепление) представляет собой исключительно костный дефект – щель в задней стенке позвонка или нескольких позвонков. Чаще всего это случается в поясничном или крестцовом отделе позвоночника на уровне от L1 (первого поясничного позвонка) до S2, S3 (второго-третьего крестцовых позвонков). Ни оболочки спинного мозга, ни корешки спинномозговых нервов через дефект кости не выпячиваются.
Менингоцеле — выбухание через костный дефект мозговых оболочек, содержащих ликвор. Кисты обычно располагаются в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, достигают иногда больших размеров, имеют короткую ножку.
Спинномозговая жидкость при этом скапливается над паутинной оболочкой (meningocele subduralis) или под ней (meningocele subarachnoidalis). Это наиболее доброкачественная форма спинномозговых грыж, так как спинной мозг в большинстве случаев сформирован правильно.
Миеломиелоцеле – это самый сложный и частый из вариантов расщепления позвоночника — при таком пороке развития в дефект кости попадает и выпячивается наружу все содержимое позвоночного канала (спинной мозг с его оболочками и нервные корешки). Это может быть причиной тяжелых неврологических проблем.
Причины возникновения
В развитии всех видов расщепления позвоночника определенную роль играет наследственность. Это подтверждает тот факт, что частота рождения детей со spinabifida у родителей, которые сами страдают этим пороком, выше, чем в популяции.
Факторами риска по развитию данной болезни у детей являются внутриутробные инфекции, ионизирующее облучение, повышение температуры тела матери, действие химических токсинов (например, пестицидов), прием антиконвульсантов (противосудорожных средств) во время беременности, недостаток в рационе питания беременной фолиевой кислоты.
При этом наиболее важным периодом являются первые недели беременности, когда формируется нервная трубка. В норме она должна закрыться на четвертой неделе вынашивания.
Клиническая картина
Основным симптомом данной болезни является само наличие грыжевого мешка. На спине, чаще всего в пояснично-крестцовом отделе от L1 до S2, S3, определяется подкожное мягкотканое выпячивание. В большинстве случаев никакого дискомфорта оно не причиняет.
Клинически неврологическая симптоматика может отсутствовать или наблюдаются легкие вялые парезы ног, снижение ахилловых рефлексов.
Иногда спинномозговые оболочки в месте выпячивания могут быть не покрыты кожей. В таком случае оперативное лечение необходимо срочно, чтобы закрыть «ворота» для проникновения инфекции.
Диагностика патологии
Первичный врачебный осмотр позволяет заподозрить наличие у пациента данного заболевания.
Методом выбора для уточнения диагноза является магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ).
МРТ позволяет точно установить, что является содержимым грыжевого мешка.
Лечение и профилактика
Менингоцеле в области L1 – S2, S3 имеет хороший прогноз в отношении хирургического излечения. Поскольку в состав грыжевого мешка при менингоцеле не вовлечена ткань спинного мозга, после оперативного лечения человек может полностью выздороветь.
Консервативных (нехирургических) методов лечения этой болезни не существует. Операция помимо устранения косметического дефекта преследует цель закрытия входных ворот для возможного проникновения инфекции внутрь позвоночного канала.
В настоящее время активно разрабатываются хирургические методы антенатальной коррекции порока, т.е. операции на позвоночнике плода, когда он еще находится в утробе матери.
Первое направление профилактики – при беременности необходимо избегать факторов риска развития spinabifida. Активная профилактика заключается в приеме препаратов фолиевой кислоты во время вынашивания.
Источник
Шулёв Ю.А.
Городская многопрофильная больница №2, Санкт-Петербург; Кафедра нейрохирургии Санкт-Петербургской государственной академии им. И.И. Мечникова
Трашин А.В.
Отделение нейрохирургии Городской многопрофильной больницы №2, Санкт-Петербург
Григорьев Г.Б.
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург; СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Санкт-Петербург, Россия
Печиборщ Д.А.
СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Санкт-Петербург, Россия
Случай псевдоменингоцеле с компрессией спинного мозга после удаления менингиомы на уровне Th3-Th4 позвонков
Журнал:
Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(5): 77-81
Как цитировать
Шулёв Ю. А., Трашин А. В., Григорьев Г. Б., Печиборщ Д. А. Случай псевдоменингоцеле с компрессией спинного мозга после удаления менингиомы на уровне Th3-Th4 позвонков.
Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко.
2015;79(5):77-81.
https://doi.org/10.17116/neiro201579577-81
Авторы:
Шулёв Ю.А.
Городская многопрофильная больница №2, Санкт-Петербург; Кафедра нейрохирургии Санкт-Петербургской государственной академии им. И.И. Мечникова
Читать метаданные
Псевдоменингоцеле – это патологическое экстрадуральное скопление ликвора в мягких тканях, сообщающееся через дефект твердой мозговой оболочки с арахноидальным пространством. Послеоперационное псевдоменингоцеле на грудном уровне с неврологическими проявлениями в форме миелопатии – достаточно редкое явление, в литературе мы обнаружили описание только двух подобных случаев. Описан клинический случай пациентки, оперированной по поводу менингиомы на уровне Th3-Th4 позвонков с развитием псевдоменингоцеле с компрессией спинного мозга.
Авторы:
Шулёв Ю.А.
Городская многопрофильная больница №2, Санкт-Петербург; Кафедра нейрохирургии Санкт-Петербургской государственной академии им. И.И. Мечникова
Трашин А.В.
Отделение нейрохирургии Городской многопрофильной больницы №2, Санкт-Петербург
Григорьев Г.Б.
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург; СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Санкт-Петербург, Россия
Печиборщ Д.А.
СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Санкт-Петербург, Россия
Псевдоменингоцеле определяют как патологическое экстрадуральное скопление ликвора в мягких тканях, сообщающееся через дефект твердой мозговой оболочки (ТМО) с арахноидальным пространством [1]. Впервые спинальное псевдоменингоцеле, возникшее вследствие гемиляминэктомии, описано O. Hyndman и W. Gerber в 1946 г. [2]. Выделяют врожденные, травматические и ятрогенные псевдоменингоцеле. Ятрогенные псевдоменингоцеле чаще возникают при непреднамеренных повреждениях ТМО при оперативных вмешательствах на шейном и поясничном уровнях.
Наиболее частое клиническое проявление псевдоменингоцеле — периодическая боль в спине [3]. Реже у пациентов могут быть прогрессирующие неврологические проявления, которые возникают при выпячивании нервных структур через дефект ТМО либо их компрессии.
Псевдоменингоцеле на грудном уровне с компрессией спинного мозга — крайне редкое явление. В доступной нам литературе мы обнаружили только 2 случая псевдоменингоцеле на грудном уровне с неврологическими проявлениями в форме миелопатии [4, 5].
В нашей клинике мы столкнулись лишь однажды с псевдоменингоцеле, которое возникло после удаления экстрамедуллярной опухоли грудного отдела, вызвавшего компрессию спинного мозга с неврологической симптоматикой.
Описание клинического случая
Пациентка В., 66 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в межлопаточной области, усиливающиеся при физической нагрузке. Интенсивность боли оценивала в 6—7 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Боль в межлопаточной области беспокоит в течение 14 лет. При МРТ выявлено экстрамедуллярное объемное образование на уровне Th3—Th4 позвонков слева, с экстра- и интрадуральным компонентом, распространяющееся в межпозвонковое отверстие Th3—Th4 (рис. 1).
Рис. 1. МР-томограммы (Т1-ВИ с контрастным усилением) пациентки с менингиомой на уровне Th3—Th4 позвонков перед операцией в аксиальной (а) и фронтальной (б) проекциях. Определяется объемное образование (менингиома) на уровне Th3—Th4 позвонков, распространяющееся в межпозвонковое отверстие.
Пациентка неврологически интактна, оценка по шкале Klekamp—Samii [6] — 24 балла (4 балла по показателю «чувствительные нарушения или боль», 5 баллов по остальным показателям).
Выполнено оперативное вмешательство — гемиламинэктомия Th3 позвонка слева, тотальное удаление объемного образования. Макроскопически опухоль представляла собой плотную ткань, «стелющуюся» по ТМО, в виде муфты облегающей корешок Th3 позвонка. Произведено тотальное удаление опухоли вместе с пораженными участками ТМО (матрикс опухоли) и нервным корешком. Пластика дефекта ТМО выполнена с использованием свободного жирового лоскута из ягодичной области. Гистологическое заключение: менинготелиоматозная менингиома.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. В неврологическом статусе появилась зона гипестезии в зоне иннервации Th3 корешка слева, в остальном — без нарастания симптоматики. Оценка по шкале Klekamp—Samii при выписке — 24 балла, оценка боли по ВАШ — 4—5 баллов. Выписана из стационара на 7-е сутки послеоперационного периода.
На следующий после выписки день пациентка отметила появление припухлости в области послеоперационного рубца, онемение и слабость в ногах, что послужило причиной для повторной госпитализации в стационар. В неврологическом статусе при поступлении доминирует синдром заднестолбовой атаксии (снижение вибрационной чувствительности с уровня Th5—Th6 позвонков, неустойчивость в позе Ромберга), оценка по шкале Klekamp—Samii 18 баллов. При МРТ верифицирована ликворная киста (псевдоменингоцеле) в зоне оперативного вмешательства, дислоцирующая спинной мозг кпереди (рис. 2).
Рис. 2. МР-томограммы пациентки (Т2-ВИ) с менингиомой на уровне Th3—Th4 позвонков перед второй операцией в аксиальной (а) и сагиттальной (б) проекциях. Определяется компрессия спинного мозга жировым лоскутом и ликворной кистой больших размеров.
На 10-е сутки после первой операции выполнено повторное хирургическое вмешательство — пластика дефекта ТМО лоскутом широкой фасции бедра. Произведена дополнительная герметизация ликворных пространств свободным жировым лоскутом и фибриновым клеем. В послеоперационном периоде синдром заднестолбовой атаксии частично регрессировал, при этом пациентка ходила с опорой на ходунки. На 20-е сутки после удаления опухоли и 10-е сутки после герметизации ликворных пространств отмечено усугубление неврологической симптоматики в виде нарастания слабости в нижних конечностях (до 4 баллов в левой ноге и до 3 баллов — в правой), увеличение размеров ликворной кисты в области оперативного вмешательства. При контрольной МРТ верифицировано увеличение размеров ликворной кисты с дислокацией спинного мозга (рис. 3).
Рис. 3. МР-томограммы (Т2-ВИ) пациентки с менингиомой на уровне Th3—Th4 позвонков перед 3-й операцией в аксиальной (а) и сагиттальной (б) проекциях. Определяется компрессия спинного мозга жировым лоскутом и псевдоменингоцеле больших размеров.
На 20-е сутки после первой операции выполнено очередное (3-е) оперативное вмешательство: наложение дополнительных герметизирующих швов на фасциальную заплату ТМО, удаление из эпидурального пространства жирового лоскута, герметизация ТМО мышечным лоскутом на ножке. В послеоперационном периоде отмечено увеличение силы в ногах до 4 баллов. В удовлетворительном состоянии выписана из стационара при сохраняющихся явлениях заднестолбовой атаксии, оценка по шкале Klekamp—Samii — 18 баллов.
При контрольном осмотре через 5 мес после удаления опухоли несколько улучшилась чувствительность в ногах, ходит с опорой на костыли, оценка по шкале Klekamp—Samii — 19 баллов. Контрольная МРТ пациентки через 5 мес после операции представлена на рис. 4.
Рис. 4. МР-томограммы (Т2-ВИ) пациентки с менингиомой на уровне Th3—Th4 позвонков в аксиальной (а) и сагиттальной (б) проекциях через 5 мес после операции. Определяется небольшая ликворная киста без компрессии спинного мозга.
Обсуждение
Наиболее частые причины компрессии спинного мозга — травмы, опухоли, дегенеративные изменения и воспалительные процессы в позвоночнике. Послеоперационное псевдоменингоцеле, вызывающее компрессию спинного мозга с клиническими проявлениями в форме миелопатии, — крайне редкое явление. Pereira Filho и соавт. [5] описали случай компрессии спинного мозга псевдоменингоцеле через 10 мес после удаления шванномы на уровне Th11—Th12 позвонков, а Mohamed Macki и соавт. (2014) описали подобный случай, проявившийся через 2 мес после дискэктомии на уровне Th10—Th11 позвонков [4].
Псевдоменингоцеле на грудном уровне разделяют на три группы: врожденные, травматические и ятрогенные [7]. Врожденные дефекты ассоциированы с генетическими заболеваниями, такими как синдром Марфана или нейрофиброматоз I типа. Травматические псевдоменингоцеле обычно возникают при травмах плечевого или поясничного сплетений в результате повреждения твердой и арахноидальной оболочек корешковых манжеток. Ятрогенные псевдоменингоцеле встречаются наиболее часто. Они возникают после непреднамеренных повреждений ТМО, либо после операций со вскрытием мозговых оболочек. Большая частота ятрогенных псевдоменингоцеле на поясничном уровне объясняется большим числом поясничных ляминэктомий в сочетании с бо́льшим ликворным давлением по сравнению с грудным и поясничным уровнями.
Истинная частота послеоперационных псевдоменингоцеле неизвестна, так как большинство из них асимптомны [8].
Патофизиология псевдоменингоцеле связана с дефектом ТМО. Если арахноидальная оболочка при этом не повреждена, она может пролабировать в дефект с формированием арахноидального пространства с ликвором. При повреждении одновременно и ТМО, и арахноидальной оболочки ликвор попадает в паравертебральные мягкие ткани и приводит к формированию фиброзной капсулы. Большие дефекты ТМО могут спонтанно закрываться, благодаря сращениям между оболочками и паравертебральными мягкими тканями. Маленькие дефекты, наоборот, несут больший риск формирования псевдоменингоцеле из-за образования клапанного механизма с односторонним током ликвора [9]. По нашему мнению, у описанной пациентки сформировался именно такой механизм компрессии спинного мозга, когда ликвор поступал через отверстие в ТМО в мягкие ткани спины без возможности обратного тока и вызывал компрессию спинного мозга через уложенный свободный жировой лоскут.
Клинические проявления псевдоменингоцеле крайне вариабельны и зависят от вовлечения в процесс подлежащих нервных структур. Как правило, псевдоменингоцеле бессимптомны и представлены флюктуирующим образованием под послеоперационным рубцом. Оно может увеличиваться при кашле, чихании, при этом в полости псевдоменингоцеле будет аккумулироваться еще больше ликвора [10]. У пациентов появляется головная боль, обусловленная ликворной гипотензией. Достаточно часто возвращаются симптомы, имевшие место до операции, боль в спине и корешковые боли.
Диагностика послеоперационных псевдоменингоцеле включает МРТ, КТ-миелографию, ретроградную миелографию. Хотя МРТ является диагностической процедурой выбора, КТ-миелография помогает лучше визуализировать расположение псевдоменингоцеле по отношению к хирургическому дефекту благодаря отчетливой визуализации костных структур.
Лечебные опции при псевдоменингоцеле включают консервативное лечение, эпидуральное введение крови, люмбальный субарахноидальный дренаж и хирургическое лечение. Консервативные мероприятия включают наблюдение, постельный режим, повторные пункции псевдоменингоцеле [11]. Эффективность установки люмбального субарахноидального дренажа в настоящее время спорна. Хирургическое закрытие дефекта ТМО остается единственным окончательным мероприятием при псевдоменингоцеле. Как правило, показаниями для хирургического лечения служат неэффективность консервативных мероприятий, прогрессирование радикулопатии или возникновение миелопатии. В большинстве случаев ТМО может быть герметично ушита, при необходимости герметизации больших дефектов используется фасциальный трансплантат либо другой заменитель ТМО. В нашем случае хирургическое лечение было проведено из-за возникновения признаков миелопатии и компрессии спинного мозга по данным МРТ.
В целях профилактики формирования псевдоменингоцеле важно тщательно герметизировать дефекты ТМО. Для этого накладывают водонепроницаемый шов, при необходимости линию шва дополнительно укрепляют различными герметиками. При невозможности тщательно зашить ТМО применяют различные пластические материалы (аутоплантаты, аллоплантаты, ксеноплантаты, синтетические материалы). В нашей клинике для пластики дефектов ТМО уже более 10 лет мы используем жировой аутотрансплантат, взятый из ягодичной области.
Комментарий
Все спинальные хирурги за свою практику неоднократно сталкиваются с ятрогенным псевдоменингоцеле. Это происходит по причине негерметичного закрытия разреза или повреждения ТМО после удаления опухоли, ревизии спинного мозга, декомпрессии позвоночного канала. В нашей клинике мы уделяем особое внимание закрытию разрезов или дефектов ТМО. В случае несостоятельности швов на ТМО мы используем Тахокомб, иногда в сочетании с фибриновым клеем. Также возможно послойное использование этих материалов: слой Тахокомба на ТМО, область заливается фибриновым клеем, сверху Тахокомб большей площади. При необходимости пациенту устанавливается люмбальный дренаж. В ряде случаев при закрытии дефектов после удаления менингиом с иссечением матрикса применялась резодура (коллагеновый биоматрикс для регенерации твердой мозговой оболочки), которую можно укладывать и подшивать к дефекту ТМО как снаружи, так и изнутри. Эта методика укладки и подшивания резодуры изнутри дурального мешка используется нами при вентрально расположенных дефектах ТМО. При вентрально-латеральных дефектах ТМО мы производим их ушивание изнутри с последующим укрытием Тахокомбом также изнутри дурального мешка. После этого линейный разрез ТМО зашивается обычным способом.
В подавляющем большинстве случаев ятрогенные псевдоменингоцеле не вызывают проводниковой симптоматики. Послеоперационное псевдоменингоцеле, вызывающее компрессию спинного мозга с клиническими проявлениями в форме миелопатии, — крайне редкое явление, требующее повторного хирургического вмешательства. Именно пример клинически значимого послеоперационного псевдоменингоцеле и тактики его лечения приводится в данной статье. В российской литературе мало работ, посвященных осложнениям при спинальных операциях. Поэтому представленная авторами картина осложненного течения хирургического лечения менингиомы спинного мозга является познавательным для хирургов, занимающихся данной проблемой.
Несомненно, что основной акцент должен делаться на профилактике развития послеоперационного псевдоменингоцеле посредством тщательного ушивания ТМО с использованием различных современных герметизирующих материалов.
Н.А. Коновалов (Москва)
Источник
